Техника, этапы операции ограниченного артродеза при болезни Мюллера-Вайсса
а) Положение пациента:
- Таранно-ладьевидный артродез выполняется в положении на спине
- На верхнюю треть бедра накладывается турникет
- Также обрабатывается и отграничивается стерильным бельем на случай необходимости гребень подвздошной кости
Нюансы укладки пациента:
• Использование рентген-прозрачного операционного стола упростит интраоперационный флюороскопический контроль
• Голень оставляется свободной, чтобы стопе во время операции можно было придавать любое требуемое положение
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Первым этапом выполняется медиальный доступ к таранно-ладьевидному суставу:
• Разрез длиной 4-6 см выполняется примерно на 1 см к тылу и параллельно сухожилию задней большеберцовой мышцы
• Капсульная часть сухожилия мобилизуется и выполняется артротомия (рис. 6)
- Вторым этапом выполняется дорзолатеральный доступ к таранно-ладьевидному суставу:
• Над головкой таранной кости выполнятся разрез кожи длиной 3-4 см
• Мягкие ткани аккуратно мобилизуются кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пятого пальца
• Обнажается латеральная часть ладьевидной кости и ее фрагментированный участок
• Артротомия латерального отдела таранно-ладьевидного сустава (рис. 6, А)
Спорные моменты:
• Возможна артротомия таранно-ладьевидного сустава с использованием одного доступа, однако дебридмент и фиксация наружного отдела сустава в таком случае потребует сильной ретракции мягкотканных структур
в) Техника операции:
Рисунок 7
1 этап: дебридмент медиального отдела таранно-ладьевидного сустава:
- Одна 2,5-мм спица Киршнера вводится медиально в головку таранной кости, а вторая — в ладьевидную кость с учетом расхождения, соответствующего степени углового наклона ладьевидной кости
- С помощью этих спиц и дистрактора Хинтерманна сустав растягивается и одновременно корригируется наклон ладьевидной кости (рис. 7, А)
- Суставные поверхности таранной и ладьевидной костей с помощью долота и ложки освобождаются от суставного хряща (рис. 7, Б-В)
- Суставные поверхности костей перфорируются небольшим долотом или 2,5-мм сверлом для формирования хорошо кровоточащей поверхности (рис. 7, Г)
Нюансы 1 этапа операции:
• Контрактура сухожилия задней большеберцовой мышцы обычно преодолевается с помощью дистрактора Хинтерманна, поэтому отдельный его релиз не нужен
2 этап: дебридмент латерального отдела таранно-ладьевидного сустава:
- В случае фрагментации латеральной части ладьевидной кости костные фрагменты со стороны тыльной поверхности удаляются
- Нижний основной фрагмент оставляется
- При дистракции медиального отдела таранно-ладьевидного сустава латерально в головку таранной кости вводится 2,5-мм спица, вторая спица вводится параллельно первой в ладьевидную кость
- С помощью второго дистрактора Хинтерманна выполняется дистракция сустава (рис. 8, А)
- Суставные поверхности таранной и ладьевидной кости с помощью долота и ложки освобождаются от суставного хряща (рис. 8, Б)
- Суставные поверхности костей перфорируются небольшим долотом или 2,5-мм сверлом для формирования хорошо кровоточащей поверхности (рис. 8, В)
Нюансы 2 этапа операции:
• Нередко латеральный отдел сустава удается нормально растянуть только за счет дистракции с медиальной стороны, поэтому дополнительная его дистракция не требуется
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
3 этап: репозиция ладьевидной кости относительно таранной и внутренняя фиксация:
- При максимальной дистракции с внутренней стороны ладьевидная кость вручную максимально удавливается в латеральном направлении (рис. 9)
- При этом маневре дополнительно можно воспользоваться репозиционным зажимом, одна бранша которого устанавливается на медиальную поверхность ладьевидной кости, а другая — на латеральную часть головки таранной кости, либо компрессирующим зажимом, фиксированным к спицам с латеральной стороны сустава (рис. 10)
- По достижении удовлетворительного положения ладьевидной кости выполняется предварительная ее фиксация спицей
- Пластинка Uni-CP (Integra, Plainsboro, NJ, USA) сначала фиксируется винтом к латеральной части ладьевидной кости, а затем вторым винтом — к латеральной поверхности головки таранной кости (рис. 11)
- С помощью специального зажима выполняется компрессия (рис. 12)
- При удалении медиального дистрактора и всех трансфиксирующих спиц в медиальном отделе таранно-ладьевидного сустава происходит компрессия за счет тяги сухожилия задней большеберцовой мышцы. Можно добиться компрессии и с помощью компрессирующего зажима, фиксируемого к спицам (рис. 13)
- Оставшиеся 2,5-мм спицы используются как джойстики для коррекции положения переднего отдела стопы во фронтальной плоскости с тем, чтоб добиться, например, строго нейтрального его положения
- Со стороны медиально-подошвенной поверхности ладьевидной кости в головку таранной кости вводится 1,6-мм спица (рис. 14), а по ней—5,5-мм канюлированный винт (рис. 15)
- Точно так же более дорзально и латерально вводится второй винт
Нюансы 3 этапа операции:
• Во время репозиции головка таранной кости ротируется медиально, а ладьевидная кость возвращается в нормальное положение относительно головки таранной кости, пяточная кость-при этом, принимает нейтральное или несколько вальгусное положение
• Для заполнения возможных костных дефектов в зоне артродеза можно использовать костный матрикс
Ошибки 3 этапа операции:
• Недостаточная репозиция таранно-ладьевидного сустава приведет к сохранению патологической установки стопы, например, варусной установки заднего отдела и отведения переднего отдела
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• С-дуга
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Некоторые авторы рекомендуют одновременно выполнять артродез ладьевидно-клиновидных суставов и подтаранного сустава, однако, согласно нашему опыту, адекватная репозиция таранно-ладьевидного сустава позволяет добиться репозиции и в этих суставах, которые в результате будут нормально функционировать. Мы на самом деле ни разу не отмечали дегенеративных изменений в этих суставах, которые бы потребовали последующего лечения
Рисунок 16
4 этап: закрытие раны:
- Раны последовательно ушиваются, кожа ушивается отдельными узловыми швами с использованием шовного материала 3-0 (рис. 16):
• Ушитая рана закрывается компрессирующей повязкой
• Стопа фиксируется в нейтральном положении
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Мы не используем дренажи во избежание удаления из зоны артродеза продуктов крови и пластического материала
