Техника операции реконструкции заднего отдела суставной губы и реверсивный ремплиссаж плечевого сустава
В некоторых случаях задней нестабильности может быть выявлен обширный реверсивный дефект Хилла-Сакса. Это обычно встречается у пациентов с хроническими зацепленными задними вывихами или при наличии тяжелой травмы в анамнезе (судороги, электротравма). У пациентов с позиционной задней нестабильностью и гиперэластичностью тканей значительный дефект Хилла-Сакса обычно не встречается.
При наличии неглубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса можно выполнить реверсивный ремплиссаж по методике «двух блоков» с чрессухожильной установкой анкеров и погружением сухожилия подлопаточной мышцы в дефект. При протяженных и глубоких реверсивных повреждениях Хилла-Сакса мы против выполнения реверсивного ремплиссажа по двум причинам. Во-первых, толщина сухожилия подлопаточной мышцы затрудняет его погружение в глубокий дефект Хилла-Сакса. Во-вторых, погружение сухожилия в глубокий дефект может привести к нежелательному изменению вектора тяги подлопаточной мышцы.
В этих случаях по возможности лучше рефиксировать в дефекте среднюю и нижнюю суставно-плечевые связки, которые тоже разрываются при значительном повреждении. При этом выполняется ремплиссаж (заполнение) дефекта средней и нижней суставно-плечевыми связками, а не сухожилием подлопаточной мышцы. Эта методика обладает преимуществом достижения внесуставного расположения дефекта и не страдает указанными выше недостатками. Наконец, при очень больших дефектах Хилла-Сакса требуется использование костного трансплантата (например, из крыла подвздошной кости).
А. Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан зацепленный задний вывих в плечевом суставе с большим дефектом Хилла-Сакса (черная стрелка).
Б. При осмотре того же плеча через задний порт после артроскопически контролируемого устранения вывиха визуализируется обширный дефект Хилла-Сакса (черная стрелка).
В. Приближенный вид: продемонстрирована неповрежденная область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы (верхняя граница очерчена пунктирной линией).
Обратите внимание на большое расстояние между сухожилием подлопаточной мышцы и оставшейся головкой плечевой кости.
В этом случае реверсивный дефект Хилла-Сакса слишком большой для выполнения реверсивного ремплиссажа.
G — гленоид, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Выбор процедуры основывается на данных методов визуализации и определяется главным образом артроскопической картиной. Так же как для оценки дефицита костной ткани при передней нестабильности, мы рекомендуем выполнение КТ с трехмерной реконструкцией. Кроме того, перед принятием окончательного решения о тактике действий артроскопически оцениваются заднее повреждение губы и реверсивный дефект Хилла-Сакса. В отличие от повреждений Хилла-Сакса реверсивные дефекты обычно не сопровождаются большой потерей костной массы. Поскольку эти повреждения встречаются редко, они описаны не так хорошо, как зацепляющиеся повреждения Хилла-Сакса.
Рекомендации по заполнению дефекта сухожилием подлопаточной мышцы основаны на данных литературы о хронических зацепленных задних вывихах; при сегодняшнем уровне развития артроскопической технологии они могут быть неприемлемы.
Используя 70° артроскоп, введенный через задний порт (после артроскопически контролируемого устранения вывиха), получаем панорамный вид на сухожилие подлопаточной мышцы и реверсивный дефект Хилла-Сакса. Обзор можно улучшить, выполнив внутреннюю ротацию, тракцию и толчок рычагом назад — приемы, которые применяются при реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы.
Костное ложе реверсивного дефекта Хилла-Сакса обрабатывается так же, как при реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы, хотя в этой ситуации верхний край сухожилия подлопаточной мышцы обычно закрывает прямой доступ. Внутренняя ротация улучшит доступ, особенно к нижним отделам реверсивного дефекта Хилла-Сакса.
Если планируется выполнение реверсивного ремплиссажа, в верхнюю и нижнюю область дефекта Хилла-Сакса вводятся два анкера (BioComposite Corkscrew FT, Arthrex, Inc., Naples, FL, диаметр 5,5 мм). Оба анкера вводятся чрескожно сквозь сухожилие подлопаточной мышцы. Для заполнения дефекта суставно-плечевыми связками верхний анкер обычно можно ввести над сухожилием подлопаточной мышцы без установки чрессухожильного порта, но нижний всегда устанавливается через сухожилие.
При заднем ремплиссаже на этом этапе узлы не завязываем, сосредоточив внимание на заднем отделе суставной губы, после рефиксации которого по описанным выше методикам возвращаемся к реверсивному ремплиссажу. Согласно методике «двух блоков» (см. статьи на сайте «Полно-слойные разрывы вращательной манжеты») в передний порт вводятся концы лигатур одного цвета от обоих анкеров. Лигатуры завязываются на поверхности с опорой на прочный инструмент и затягиваются в сустав, при этом ушки анкеров используются как блоки. Затем противоположные концы этих лигатур выводятся в рабочий порт, и при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger завязывается статический узел. Все этапы повторяются со второй парой лигатур.
Если планируется заполнение дефекта суставно-плечевыми связками, мы предпочитаем проводить лигатуры и завязывать узлы сразу, так как отек мягких тканей, увеличивающийся с течением операции, обычно ограничивает визуализацию в субклювовидном пространстве. Прошивание средней и нижней суставно-плечевых связок выполняется ретроградными инструментами. При помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher накладываются статические швы. После завершения заполнения дефекта по описанным выше методикам выполняется реконструкция заднего отдела суставной губы.
Левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
Спинальными иглами определен адекватный угол доступа для установки анкеров в головку плечевой кости.
Затем по ходу спинальной иглы введен пробойник, который используется для формирования костного канала анкера.
Н — плечевая кость. GHL — суставно-плечевые связки.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. Через передний верхнелатеральный порт завязываются узлы для погружения суставно-плечевых связок в дефект Хилла-Сакса.
Б. Тот же вид после завершения этой процедуры. Заполнение дефекта сделало его внесуставным.
В. Передний верхнелатеральный обзорный порт: показана восстановленная центрация головки плечевой кости над гленоидом.
Н — плечевая кость. GHL — суставно-плечевые связки.
