Реконструкция заднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
После выполнения рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы с восстановлением переднего момента действия сил переходим к заднелатеральной вращательной манжете (т.е. сухожилиям надостной и подостной мышц). Во время реконструкции подлопаточной мышцы крайне важно сохранить целостность латеральных отделов ротаторного интервала (т.е. «знака запятой»), что может облегчить реконструкцию заднелатеральной вращательной манжеты.
Оцениваем подвижность краев вращательной манжеты. Если выявлена отличная мобильность заднелатеральной вращательной манжеты в медиально-латеральном направлении, ее можно восстановить, как при разрыве полулунной формы. При хорошей подвижности в переднезаднем направлении, заднелатеральную манжету можно сшить «край в край» по принципу конвергенции. Затем сопоставленный край манжет рефиксируется к кости.
При оценке подвижности в переднезаднем направлении следует помнить, что для переднего листка (т.е. оставшегося «знака запятой») будет характерна более выраженная подвижность, благодаря ранее выполненным релизам и резекции ткани ротаторного интервала. Таким образом, подвижность краев разрыва и классификация разрывов должна основываться на подвижности медиального и заднего краев.
В случаях недостаточной подвижности как в медиально-латеральном, так и в передне-заднем направлении, мы обычно переходим к выполнению капсулярного релиза и скользящих релизов в промежутках между сухожилиями вращательной манжеты. У пациентов с сопутствующим ретрагированным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы передний скользящий релиз с сохранением непрерывности уже был выполнен во время мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы и заменяет собой классический передний скользящий релиз. Таким образом, требуется только задний скользящий релиз, который можно выполнить изолировано. В других случаях можно выполнить двойной скользящий релиз.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан (А) массивный разрыв вращательной манжеты с медиальной ретракцией до уровня гленоида.
Подвижность заднего (Б) и переднего (В) листков вращательной манжеты оцениваем при помощи артроскопического зажима, введенного через латеральный порт.
В этом случае выявлена хорошая подвижность краев разрыва в переднезаднем направлении, что указывает на наличие U-образного разрыва, который следует ушить по принципу конвергенции краев.
G — гленоид, Н — головка плечевой кости, IS — сухожилие подостной мышцы, SS — сухожилие надостной мышцы.
В хронических адгезированных случаях заднелатеральная вращательная манжета закрыта рубцами и должна быть отделена от нижней поверхности акромиона и внутренней дельтовидной фасции. Обычно, если требуется такая агрессивная мобилизация, вращательную манжету не удается рефиксировать напрямую к кости или по принципу конвергенции краев, и требуется выполнение скользящих релизов.
После капсулярного и скользящих релизов достигается максимально возможная подвижность сухожилий. Теперь в принципе не остается других релизов, которые могли бы улучшить подвижность. Выполняется окончательная оценка подвижности сухожилий надостной и подостной мышц. В большинстве случаев удается рефиксировать оба сухожилия. Однако в самых тяжелых случаях может быть достигнута реконструкция только части заднелатеральной манжеты.
В подавляющем большинстве таких случаев достижима рефиксация сухожилия подостной мышцы, а сухожилие надостной — либо плохого качества, либо малоподвижно, либо и то и другое вместе взятое.
В такой ситуации внимание полностью сосредотачивается на сухожилии подостной мышцы. Обрабатываем костное ложе для сухожилия подостной мышцы. Нередко во время обработки в костное ложе включаем и анатомически оголенную поверхность головки плечевой кости для расширения области контакта сухожилия и кости.
Конвергенция краев разрыва, правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт.
А. Наложены сопоставляющие швы.
Б. Введен двухпросветный толкатель узлов (Surgeon's Sixth Finger, Arthrex Inc., Naples, FI).
В. При помощи Surgeon's Sixth Finger можно выполнить репозицию краев разрыва и удерживать их в таком положении во время завязывания узлов.
Г. Вид того же разрыва после завязывания узлов и выполнения конвергенции краев сухожилия к кости.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, SS — сухожилие надостной мышцы.
Тракционную лигатуру обычно выводим в переднелатеральный прокол кожи по ходу костного ложа и смещаем сухожилие подостной мышцы кпереди и кверху. Рефиксация в таком положении восстанавливает анатомическое прикрепление подостной мышцы и заднее плечо рычага, что биомеханически выгодно. Для реконструкции сухожилия подостной мышцы обычно требуются два анкера (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм), которые используются для фиксации латерального края сухожилия. Прошивание выполняется антеградно (прошивателем Scorpion) при осмотре из заднего порта или ретроградно при осмотре через латеральный порт.
Натяжение тракционной лигатуры во время прошивания помогает правильно расположить швы для восстановления переднелатерального распространения области прикрепления сухожилия подостной мышцы.
Далее, завязываем лигатуры в статические узлы (Surgeon’s knot), начиная от задних и заканчивая передними, при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger (Arthrex Inc., Naples, FI). В редких случаях удается выполнить двухрядную фиксацию, при этом медиально накладываются матрасные швы или применяется методика мостовидной связи между рядами анкеров, эквивалентная чрескостному шву. После рефиксации сухожилия подостной мышцы восстанавливается задний момент действия сил и пары сил оказываются сбалансированными в корональной и поперечной плоскостях.
И вновь оцениваем подвижность сухожилия надостной мышцы. Если, несмотря на выполненные скользящие релизы, его подвижность недостаточна для рефиксации к большому бугорку, тогда сухожилие надостной мышцы сшивается «край в край» с сухожилием подостной мышцы, которая была репонирована и фиксирована к кости. Эти попытки предпринимаются с целью восстановить ротаторный комплекс и настолько, насколько это возможно — баланс пар действующих сил.
Схематическое изображение массивного контрагированного разрыва, который удается рефиксировать к кости после выполнения скользящих релизов.
А. Вид сверху.
Б. Выполняется задний скользящий релиз, кроме того, выполнен передний скользящий релиз с сохранением непрерывности (не показано).
В. Сухожилие подостной мышцы репонировано и фиксировано к кости.
Г. При повторной оценке подвижности выявлена достаточная мобильность сухожилия надостной мышцы для его рефиксации к кости после модифицированного двойного скользящего релиза.
Е. Сухожилие надостной мышцы рефиксировано к кости.
Д. После выполнения рефиксации сухожилий надостной и подостной мышц наложены швы для конвергенции краев.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан (А) массивный разрыв вращательной манжеты с ретракцией до уровня гленоида.
Б. Использование артроскопического зажима, введенного через латеральный порт, позволило выявить достаточную подвижность сухожилия подостной мышцы для выполнения реконструкции к кости.
В. Однако имеется недостаточная подвижность сухожилия надостной мышцы. Таким образом, выполнима только частичная реконструкция.
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, RC — вращательная манжета, SS — сухожилие надостной мышцы.
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показана установка двух анкеров для реконструкции сухожилия подостной мышцы.
Б. Нити переднего анкера проводятся антеградно, осмотр продолжается из заднего порта.
В. Нити заднего анкера проводятся ретроградно, при этом обзорным становится латеральный субакромиальный порт.
В этом случае нити проведены для формирования матрасного шва и последующей фиксации в латеральном ряду анкеров.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт: показано завязывание узлов на сухожилии подостной мышцы при помощи Surgeon's Sixth Finger (Arthrex Inc., Naples, FI).
H — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. После завязывания узлов (рисунок выше) концы лигатур зафиксированы латерально безузловыми анкерами (BioComposite SwiveLock С, Arthrex Inc., Naples, FL) для укрепления рефиксации.
Б. Окончательный вид после двухрядной рефиксации сухожилия подостной мышцы.
IS — сухожилие подостной мышцы.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показана (А) частичная реконструкция вращательной манжеты с восстановлением (Б) заднего (восстановление сухожилия подостной мышцы) и (В) переднего (восстановление подлопаточной мышцы) моментов действующих сил.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, SS — сухожилие надостной мышцы, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
