Причины переваливающейся походки у ребенка и тактика при ней
Переваливающаяся походка:
• Жалобы: у ребёнка отмечается переваливающаяся утиная походка
• Обследование: определяется широкий межбедренный промежуток в области промежности. Тест Тренделенбурга положительный (см. рис. 1).
Рисунок 1. Тест Тренделенбурга. (а) Пациент с левосторонним вывихом бедра стоит с опорой на обе ноги. (b) Пациента просят поднять левую ногу. Если сила отводящих мышц правого бедра сохранена, то левая половина таза будет в поднятом положении. Тест Тренделенбурга отрицательный. (c) При подъеме правой ноги правая половина таза опускается. Тест Тренделенбурга положительный. Имеется слабость отводящих мышц левого бедра
• Дифференциальная диагностика:
- Coxa vara:
Врождённая coxa vara
Приобретённая coxa vara
- Двухсторонний вывих бедра
• Пояснение:
1. Coxa vara. При coxa vara шеечно-диафизарный угол уменьшен (<120°). Такое варусное положение обусловливает ограничение отведения бедра и выраженное приведение. Аномалия встречается в 1 случае на 25 000 детей. Девочки и мальчики страдают с одинаковой частотой. Правая и левая стороны также поражаются одинаково часто.
При одностороннем поражении может наблюдаться укорочение (обычно менее 3 см) конечности или безболезненная хромота. Переваливающаяся походка более характерна при двухстороннем поражении, которое отмечается в 1/3 случаев. Выделяют два типа coxa vara.
- Врождённая coxa vara. Этот тип встречается редко, а аномалия присутствует к моменту родов. Патологическое состояние часто сопровождается другими врождёнными пороками, такими как укорочение бедра (гипоплазия бедра), проксимальный фокальный дефицит бедра или ключично-черепной дизостоз. Этот тип обычно диагностируется рано благодаря сопутствующим аномалиям.
- Приобретённая coxa vara. Этот тип диагностируется обычно в возрасте от 3 до 5 лет. По мере роста и увеличения веса ребёнка эпифиз медленно смещается вниз, шеечно-диафизарный угол уменьшается, а наивысшая точка большого вертела располагается проксимальнее головки бедренной кости.
В 50% случаев определяется положительный тест Тренделенбурга, если наивысшая точка большого вертела располагается на одном уровне с головкой бедренной кости. Тест Тренделенбурга будет положительным почти в 100 % случаев, когда наивысшая точка большого вертела лежит выше верхнего края головки бедренной кости.
2. Двухсторонний вывих бедра. Пояснение, принципы дополнительного обследования, направления и специализированного лечения представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции. На данной рентгенограмме определяется величина угла между линией Хильгенрайнера и эпифизарной пластинкой роста головки бедренной кости (рис. 2).
Рисунок 2. Двухсторонняя coxa vara. (а) Наблюдается уменьшение шеечно-диафизарного угла (варусная деформация). Угол между линией Хильгенрайнера и эпифизарной пластинкой называют эпифизарным углом Хильгенрайнера (отмечено звёздочкой). Если этот угол превышает 60°, то варусная деформация будет прогрессировать. (b) При эпифизарном угле Хильгенрайнера, превышающем 60°, эпифиз смещается дистально по отношению к метафизу, увеличивая таким образом варусную деформацию проксимального отдела бедренной кости. (c) Проксимальная вальгизирующая остеотомия при coxa vara
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: ребёнка с переваливающейся походкой необходимо направить для дальнейшего обследования и возможного лечения.
• Специализированное лечение: врождённая и приобретённая coxa vara. Проксимальная вальгизирующая остеотомия бедра выполняется, если шеечно-диафизарный угол не превышает 110°, эпифизарный угол Хильгенрайнера более 60° и при прогрессирующей варусной деформации (см. рис. 2). Варусная деформация исчезает самостоятельно, если эпифизарный угол Хильгенрайнера не превышает 45°.
В конечном итоге шеечно-диафизарный угол приобретает нормальное значение. Если значение эпифизарного угла Хильгенрайнера составляет от 45 до 60°, то каждые 6 месяцев необходимо выполнять рентгенографию таза в переднезадней проекции. При отсутствии прогрессирования варусной деформации можно ограничиться динамическим наблюдением, в противном случае выполняется проксимальная вальгизирующая остеотомия бедренной кости. После такой операции может наступить рецидив варусной деформации, поэтому ребёнок должен находиться под наблюдением до прекращения роста.
