а) Анамнез. Мужчина 50 лет, правша, теннисист-любитель, обратился с жалобами на боль в шее, начавшейся неделю назад. Недавно он выиграл клубный турнир по теннису. Травмы не было. Боль началась через несколько дней после турнира. Нейроваскулярных симптомов не отмечалось.
б) Физикальное исследование. Мужчина правильного телосложения, повышенного питания, с полной амплитудой движений в шейном отделе позвоночника. Пальпация вдоль края правой лопатки болезненна. Глубокие сухожильные рефлексы, чувствительность и мышечный тонус верхних конечностей в норме. При осмотре сосудистых нарушений не выявлено. При компрессии и дистракции шейного отдела позвоночника неблагоприятных признаков выявлено не было. У пациента отмечается дефицит сгибания кпереди (20°) и наружной ротации в правом плечевом суставе.
Остальные движения — в норме, при сгибании плечевого сустава и его отведении определяется дискинезия лопатки. Результаты провокационных тестов на нестабильность, появление чувства страха при движении, повреждение верхней губы и импинджмент-синдром — отрицательные. Тесты на подвижность в правом лопаточно-грудном суставе и плечелопаточном суставе выявили незначительное ограничение движений. При пассивном подъеме правой руки выше уровня плечевого сустава ощущалось пощелкивание.
в) Предположительный диагноз. Синдром перегрузки правого плечевого сустава с растяжением трапециевидной и ромбовидной мышц.
г) Ключевые моменты физикального исследования:
1. Пациент жаловался на четко локализованную болезненность, что указывало на повреждение определенной анатомической структуры.
2. Неврологических или сосудистых симптомов, которые указывали бы на радикулярный или сосудистый компонент повреждения выявлено не было.
3. Симптомов вертикальной компрессии или дистракции шейного отдела позвоночника выявлено не было, амплитуда движений в шейном отделе позвоночника была полностью сохранена, результаты обследования указывали на отсутствие патологических изменений в межпозвоночных сочленениях шейного отдела и нервных корешках.
4. Отрицательные результаты провокационных тестов для плечевого сустава исключали импинджмент, нестабильность или разрывы губы суставной впадины.
5. Пощелкивание при пассивных движениях в правом плечевом суставе при подъеме руки выше плеча, сниженная лопаточно-грудная мобильность, дискинезия в лопаточной области указывали на лопаточно-грудную дисфункцию. Для правильной функции плечевого сустава и шеи необходима нормальная плечелопаточная и лопаточно-грудная подвижность, ограничение которой приводит к перегрузке остальных суставов, связанной с компенсацией. Недостаток полной амплитуды движений в плечевом суставе при занятиях спортом, требующих повторяющихся движений, выполняемых с полной амплитудой, в дан ном случае привело к компенсаторной перегрузке плечевого пояса.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Остеофиты могут врезаться в верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы. Резекция акромиально-ключичного сустава часто устраняет боль, вызванную импиджментом, и позволяет срастись восстановленной ротаторной манжете.
(Справа) Дуговая проекция, этот же пациент с дегенеративным заболеванием акромиально-ключичного сустава. В акромиально-ключичном суставе имеются направленные вниз остеофиты, а также клювовидно-акромиальный энтезофит.
Хронический импинджмент-синдром плечевого сустава
Мужчина 45 лет обратился с жалобами на боль в правом плечевом суставе. Боль возникала эпизодически в течение, по крайней мере, 10 лет, но в последние 3 месяца стала более выраженной, постоянной и ограничивающей повседневную активность. Травмы верхней конечности в недавнем прошлом не было, но пациент упал на правое плечо, катаясь на лыжах 25 лет тому назад. После падения, движения правой доминирующей руки были ограничены на протяжении четырех недель. Постепенно он «полностью» восстановил владение рукой и регулярно занимался спортом. 3 месяца назад пациент много путешествовал.
У него появилась боль в верхнем отделе плечевого сустава и в латеральных отделах руки. Боль не усиливалась при движениях головы и шеи и не сопровождалась ощущением покалывания или «прострела» ни в одном из отделов верхней конечности. При поднятии руки выше головы пациент часто ощущает или слышит скрежет, либо щелчок в плечевом суставе.
При осмотре выявлено болезненное ограничение наружной ротации плечевого сустава (20°). Сила мышц не изменена, признаков нестабильности плечевого сустава нет.
Правый акромиально-ключичный сустав большего размера и с более выраженной болезненностью, чем левый. Неврологического дефицита и патологических изменений в шейном отделе позвоночника не выявлено.
При рентгенографии определяется нормальная ориентация плечелопаточного сустава. Выявлена гипертрофия акромиально-ключичного сочленения с поднятием ключицы. Отмечены невыраженные склеротические изменения у верхнего края большого бугорка плечевой кости и минимальное сужение субакромиального пространства.
Это пример синдрома хронической перегрузки плечевого сустава. Заключение основано на:
- Предшествующей травме с последующим полным выздоровлением
- Отсроченным проявлением симптомов заболевания
- Недавним ухудшением состояния
- Крепитации при движениях без признаков нестабильности.
