Показания к операции при переднем импинджменте голеностопного сустава
а) Показания:
- Боль при тыльном сгибании голеностопного сустава вследствие костного и/или мягкотканного переднего импинджмента
- Ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава передними остеофитами таранной и большеберцовой костей
Ошибки при выборе показаний:
• Выраженные дегенеративные изменения переднего отдела голеностопного сустава с исчезновением передней суставной щели или передним подвывихом таранной кости. Эффективность операции при подобных состояниях низкая
• Сочетание с субклинической полой деформацией стопы и связанной с ней нестабильностью
• Передний импинджмент, вызванный не остеофитами, но связанный с перенесенным ранее переломом пяточной кости с уменьшением угла наклона таранной кости
Спорные моменты:
• При передних большеберцово-таранных остеофитах в сочетании с хронической нестабильностью после декомпрессии может быть показана реконструкция латеральных связок голеностопного сустава
• Декомпрессия гипертрофированной передней нижней таранно-малоберцовой связки, связки Бассетта
• Воспалительная артропатия
• Конкурирующие остеохондральные повреждения таранной и большеберцовой костей
Варианты лечения:
• Инъекции кортикостероидов
• Введение обогащенной тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты, если эти процедуры стандартизованы и не считаются экспериментальными методиками
• Иммобилизация голеностопного сустава брейсами
• Передний дебридмент голеностопного сустава (открытый/артроскопический)
• Передний дебридмент голеностопного сустава в сочетании с дистракционной артропластикой
• Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава
• Артродез голеностопного сустава
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При физикальном исследовании выявляется отек переднего отдела голеностопного сустава, болезненность при пальпации передней суставной щели и боль при форсированном тыльном сгибании голеностопного сустава. Пассивное тыльное сгибание голеностопного сустава может быть ограничено вследствие костного блока. При активных и пассивных движениях в голеностопном суставе может ощущаться хруст
- На рентгенограммах с нагрузкой в боковой проекции могут быть видны остеофиты большеберцовой и таранной костей. В переднем завороте могут быть свободные суставные тела, могут быть признаки перелома остеофитов (рис. 1, А):
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет увидеть выпот в переднем отделе голеностопного сустава, синовит, а также остеофиты (рис. 1, Б). Может быть видна гипертрофированная связка Бассетта (рис. 1, В)
• В голеностопном суставе могут определяться остеохондральные кисты и хондральные повреждения, свидетельствующие о более выраженных изменениях, ухудшающих долговременный прогноз
- Компьютерная томография позволяет оценить размеры и локализацию остеофитов, что может оказывать влияние на выбор артроскопических портов. Также КТ позволит увидеть субхондральные кисты и участки склероза в голеностопном, а также в смежных суставах
- В ряде случаев может быть информативна позитронно-эмиссионная томография
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- При формировании доступов и артроскопических портов в зоне риска находятся поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, а также подкожный нерв (рис. 2)
- Дорзолатеральная ветвь поверхностного малоберцового нерва находится в зоне риска при формировании передненаружного порта. Эту ветвь нередко можно увидеть за счет тракции за четвертый палец стопы (рис. 3)
- Подкожный нерв следует вдоль передней поверхности внутреннего заворота голеностопного сустава и находится в зоне риска при формировании передневнутреннего порта
- Сухожилие передней большеберцовой мышцы служит ориентиром для формирования передневнутреннего доступа или порта
- Сухожилия третьей малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев являются ориентирами для формирования передненаружного доступа или порта
