Передний доступ к лучевой кости по Henry (правая сторона).
б) Положение пациента и разрез при переднем доступе к лучевой кости по Henry. Пациент лежит на спине, плечо отведено и уложено на боковом столике. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается на ширину ладони проксимальнее локтевого сгиба между пальпируемым сухожилием двуглавой мышцы и расположенными латеральнее разгибателями предплечья. Разрез идет дугообразно над локтевым суставом и в дистальном направлении к шиловидному отростку лучевой кости. После рассечения кожи пересекают и перевязывают поверхностно расположенные вены с поперечным прохождением.
Латеральный кожный нерв предплечья при этом оберегают и выводят медиально. Сухожилие двуглавой мышцы выделяют по его латеральной стороне и рассекают фасцию в дистальном направлении по ходу волокон плечелучевой мышцы. Затем мышцу смещают в латеральном направлении, а сгибатель предплечья в медиальном. С проксимальной стороны становится виден лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами. Для выделения проксимального конца лучевой кости необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь лучевую возвратную артерию. При предплечье в положении супинации открывается двуглаво-лучевая сумка на бугристости лучевой кости и близко к месту прикрепления сухожилия двуглавой мышцы выделяется проксимальный конец лучевой кости.
Супинатор отделяют поднакостнично и вместе с глубокой ветвью лучевого нерва сдвигают в латеральном направлении. Дальнейшее рассечение в проксимальном и дистальном направлениях идет по пунктирной линии, представленной на рисунке ниже, при этом по возможности не следует отделять место прикрепления круглого пронатора.
в) Выделение лучевой кости. Предплечье укладывают в положение пронации, что обеспечивает хорошую экспозицию дорсальной части лучевой кости. При необходимости можно выделить и дистальную часть лучевой кости. В проксимальной части по возможности не используются крючки Хомана (для сохранения глубокой ветви лучевого нерва). При переломах поднадкостничное выделение не выполняется.
После рассечения фасции с сохранением латерального кожного нерва предплечья при предплечье в положении супинации ретрагируют плечелучевую мышцу в радиальном направлении.
Открывают лучевой нерв и лучевую возвратную артерию. Открывают капсулу сустава и поднадкостнично выделяют лучевую кость после отслоения супинатора по пунктирной линии.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Супинатор
7. Круглый пронатор
8. Длинный сгибатель большого пальца
9. Лучевой сгибатель запястья
10. Лучевые сосуды
11. Латеральный кожный нерв предплечья
12. Лучевой нерв
13. Глубокая ветвь лучевого нерва
14. Поверхностная ветвь лучевого нерва
15. Лучевая возвратная артерия
г) Анатомия. На поперечном срезе проксимальной части предплечья показан путь доступа к головке лучевой кости между лучевыми разгибателями и локтевыми сгибателями. Там же показан и дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson и доступ к проксимальному концу локтевой кости и головке лучевой кости по Boyd. Обратите внимание на положение супинатора и его взаимосвязь с глубокой ветвью лучевого нерва.
д) Ушивание раны. В глубоких слоях ушивается только капсула, а супинатор восстанавливается при положении предплечья в супинации. Дальнейшее закрытие раны выполняется послойно.
е) Риски. При рассечении фасции следует оберегать в проксимальной части раны конечную ветвь кожно-мышечно нерва (латеральный кожный нерв предплечья). В дистальной части оберегается лучевой нерв в месте прохождения через фасцию. Отслоение супинатора следует выполнять при супинации предплечья, непосредственно у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы, чтобы избежать повреждений глубокой ветви лучевого нерва.
