Показания для открытой операции Банкарта при рецидивирующем переднем вывихе плеча
а) Показания:
- Рецидивирующий передний вывих плеча, который невозможно устранить артроскопически ввиду наличия следующих факторов:
• Дефицит передней капсулы
• Перелом переднего края суставной впадины
• Неэффективность ранее выполненной артроскопической реконструкции или открытой операции Банкарта
• Неэффективность ранее выполненной открытой операции, при которой не было корригировано повреждение Банкарта
Ошибки при выборе показаний:
• При значительном переломе переднего края суставной впадины может потребоваться костная пластика
• Изменения анатомии в области операции, например, после неэффективно выполненной ранее операции типа Бристоу, может быть значительно затруднить хирургический доступ
Варианты лечения:
• Артроскопическая операция Банкарта обычно является методом выбора, однако в условиях дефицита ткани капсулы или суставной губы лучшего результата в ряде случаев можно добиться только при открытом вмешательстве
• Открытая операция Бристоу или Латарже может быть показана в случаях значительного костного дефицита переднего края суставной впадины
Спорные вопросы:
• Открытая операция Банкарта считается «золотым стандартом» хирургической стабилизации плечелопаточного сустава, однако артроскопические стабилизации оказались проще при аналогичных открытым результатах
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При физикальном исследовании может определяться положительный симптом предчувствия вывиха в положении отведения и наружной ротации
- Стандартная рентгенография: на рентгенограммах в передне-задней или подмышечной проекциях нередко оказывается смазанным передний край суставной впадины лопатки, что позволяет заподозрить перелом (костное повреждение Банкарта). Также может определяться повреждение Хилла-Сакса головки плеча
- Компьютерная томография с контрастированием выявляет отрыв передней суставной губы от края суставной впадины (повреждение Банкарта; рис. 1)
- Магнитно-резонансная томография с контрастированием выявляет отрыв передней суставной губы от края суставной впадины (повреждение Банкарта) с ретракцией капсулы в область шейки плеча (рис. 2)
- При артроскопии выявляется отсутствие или дефицит передней капсулы плечевого сустава (отрыв передних ллечесуставных связок). На рисунке 3 представлена артроскопическая картина плечевого сустава пациента с рисунка 2: передняя капсула плечевого сустава отсутствует. Артроскопическая реконструкция в этом случае оказалась бы затруднительной, поэтому в данном случае для стабилизации плечевого сустава выполнена открытая операция Банкарта
в) Хирургическая анатомия:
- Головная вена отводится латерально вместе с дельтовидной мышцей, доступ к плечевому суставу осуществляется через дельтовидно-грудной интервал
- Мышечно-кожный нерв лежит медиальнее объединенного сухожилия и может находиться в зоне риска при работе в этой области или излишне агрессивной ретракции объединенного сухожилия
- Подмышечный нерв располагается на небольшом расстоянии от нижнего края (позиция 6 часов) суставной впадины лопатки
- Сосудистый пучок служит анатомическим маркером нижней границы сухожилия подлопаточной мышцы
- Сухожилие подлопаточной мышцы и капсула плечевого сустава сливаются в единую структуру в области прикрепления к большому бугорку. Эти два образования отделяются друг от друга только остро, однако делать это следует аккуратно, чтобы сохранить достаточную толщину каждого слоя
