МРТ-артрограмма при повреждении верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP) и разрыва интервала вращателей
а) Определения:
• SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Разрыв интервала вращателей: разрыв клювовидно-плечевой связки, верхней суставно-плечевой связки и/или капсулы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Структура:
о Разрыв интервала вращателей: ключевой признак-разрыв клювовидно-плечевой связки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Многочисленные исследования показывают более высокую точность визуализации при МР-артрографии в сравнении с МРТ
(Слева) Артроскопия, косая проекция: визуализируется сухожилие двуглавой мышцы над SLAP-разрывом второго типа. Верхняя губа оторвана и смещена кверху. Головка плечевой костив на снимке слева, суставная впадина лопатки - справа.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма кзади от места прикрепления головки двуглавой мышцы к плечевой кости: визуализируется отрыв суставной губы. Нижняя часть суставного хряща и начало подмышечного кармана у суставной впадины лопатки также повреждены.
(Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется разрыв верхней губы. Остатки губы мелкие и имеют неровный контур. Этот участок мог представлять собой дегенеративный процесс, но в этом случае у молодого пациента имела место травма. Обратите внимание на двуглавую мышцу в межбугорковой борозде, окруженную жидкостью, такая картина является нормальной находкой.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв, распространяющийся кпереди, с отрывом средней суставно-плечевой связки и передней губы.
(Слева) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма: определяется SLAP-разрыв с жидкостью, распространяющийся через губу на уровне места прикрепления задней порции двуглавой мышцы к плечевой кости.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв передней и задней губы. Разрыв губ у этого футболиста распространялся практически по окружности, вокруг всей суставной впадины лопатки.
3. МРТ:
• SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад:
о Лучше визуализируется на корональных косых томограммах
о Жидкость распространяется ниже губы и места прикрепления двуглавой мышцы:
- Следует отличать от подгубной борозды
о Признаки разрыва противоположны признакам борозды:
- Трещина с жидкостным содержимым распространяется в ткань суставной губы
- Широкое (> 2,5 мм) расхождение суставной губы и суставной впадины
- Неровный контур губы
о Также на аксиальных томограммах может визуализироваться широкая, заполненная жидкостью, неровная трещина между губой и костью
о Распространение в двуглавую мышцу часто лучше визуализируется на сагиттальных томограммах
• Разрыв интервала вращателей:
о Лучше визуализируется на сагиттальных косых томограммах
о Разрыв растянутой клювовидно-плечевой связки, смещение
о Сухожилие двуглавой мышцы может быть смещено медиально
о Жидкость может проникать в передний отдел к капсуле
в) Дифференциальная диагностика повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP) и разрыва интервала вращателей:
1. Подгубная борозда:
• Может быть расположена латеральнее, но, как правило, параллельно суставу
• Ровный контур губы
• У некоторых пациентов углубление распространяется кзади от места крепления мышцы к губе
2. Ятрогенное повреждение:
• Введение контрастного вещества в интервал вращателей может имитировать разрыв
3. Патологические изменения сухожилия двуглавой мышцы плеча:
• Может визуализироваться локальное утолщение или изнашивание и истончение
• Лучше визуализируется на сагиттальных косых и аксиальных томограммах
4. Удвоение места начала двуглавой мышцы плеча:
• Может визуализироваться два уровня длинной головки двуглавой мышцы в месте ее начала
• Ровные контуры, сухожилие не изменено
5. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Дегенеративные изменения верхней части суставной губы характерны для пациентов старше сорока лет
• Термина SLAP-разрыв первого типа лучше избегать:
о Лучший метод лечения некрэктомия, а не восстановление
6. Подгубный хрящ:
• Суставной хрящ суставной впадины лопатки выступает ниже верхней губы:
о Соответствует контуру костной части суставной впадины лопатки, изгибается в верхнемедиальном направлении
• Сигнал средней интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости:
о Интенсивность сигнала ниже, чем от жидкости
(Слева) Рисунок, сагиттальная косая плоскость: показан разрыв губы по типу «ручки лейки», распространяющийся в сухожилие двуглавой мышцы, четвертый тип SLAP-разрыва.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, аналогичная картина при МРТ: визуализируется жидкость, распространяющаяся в двуглавую мышцу. Такую картину всегда следует подтверждать в двух проекциях. Широкая щель под губой также относится к разрыву.
(Слева) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется жидкость в двуглавой мышце и между двуглавой мышцей и верхней губой, что подтверждает наличие SLAP-разрыва четвертого типа.
(Справа) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма кзади от сухо жилия двуглавой мышцы: определяется разрыва, распространяющийся на губу. Обратите внимание на нормальную среднюю интенсивность сигнала хряща глубже губы.
(Слева) Корональная КТ-артрограмма: определяется SLAP-разрыв с зазубренной линией жидкости В, распространяющейся внутрь губы.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограм-ма: визуализируется втянутая, избыточная, с неровным контуром клювовидно-плечевая связка В при подтвержденном разрыве интервала вращателей. Устанавливать этот диагноз следует с осторожностью; в большинстве случаев патологический вид клювовидно-плечевой связки обусловлен локализацией иглы в интервале вращателей. Обратите внимание на среднюю суставно-плечевую связку.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад:
- Броски над головой
о Разрыв интервала вращателей:
- Нижний подвывих/смещение, разрыв вращательной манжеты
• Сопутствующие повреждения:
о Комплекс Буфорда
о Внутреннее ущемление:
- Разрыв задневерхней губы, частичный разрыв вращательной манжеты на стороне сустава
о Разрыву интервала вращателей сопутствуют:
- Разрыв переднего губно-связочного комплекса
- Разрыв надостной, подлопаточной и/или подостной мышц
- Передневерхний импинджмент: смещение двуглавой мышцы
2. Стадирование, градации и классификация:
• Тип 1: дегенерация и изнашивание (лучше не использовать термин SLAP для данных нормальных возрастных изменений)
• Тип 2: отрыв верхней губы и двуглавой мышцы от суставной впадины (встречается наиболее часто)
• Тип 3: отрыв верхней губы по типу «ручки лейки»
• Тип 4: тип 3 +распространение в сухожилие двуглавой мышцы
• Тип 5: тип 2 и 3 + передняя губа
• Тип 6: смещенный разрыв по типу отворота
• Тип 7: тип 2 или 3 + средняя суставно-плечевая связка
• Тип 8: тип 2 или 3 + задняя губа
• Тип 9: разрыв губы по окружности
• Тип 10: тип 2 или 3 + интервал вращателей
• Большинство клиницистов применяет эту классификацию только до 2-4 типов, используя описание при других типах повреждения
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Боль в передней и верхней частях плечевого сустава, субъективное ощущение нестабильности.
е) Список использованной литературы:
1. Arirachakaran A et al: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test of MRA versus MRI for detection superior labrum anterior to posterior lesions type ll-VII. Skeletal Radiol. 46(2): 149-160, 2017
2. Nakata W et al: Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MR arthrography. Radiographics. 31 (3):791-810, 2011
3. Hunt SA et al: The rotator interval: anatomy, pathology, and strategies for treatment. J Am Acad OrthopSurg. 15(4):218-27, 2007
4. Bents RT et al: The correlation of the Buford complex and SLAP lesions. J Shoulder Elbow Surg. 14(6):565-9, 2005
5. Morag Y et al: MR arthrography of rotator interval, long head of the biceps bra-chii, and biceps pulley of the shoulder. Radiology. 235(1):21-30, 2005
6. Tuite MJ etal: Width of high signal and extension posterior to biceps tendon as signs of superior labrum anterior to posterior tears on MRI and MR arthrography. AJR Am J Roentgenol. 185(6): 1422-8, 2005.
