МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
а) Определения:
• Комплекс латеральных коллатеральных связок (ЛКС):
о Передняя таранно-малоберцовая связка (ЛТМС)
о Пяточно-малоберцовая связка (ПМС)
о Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС)
• Комплекс межберцовых связок:
о Передняя нижняя межберцовая связка (ПНМС):
- Почти во всех случаях ниже ПНМС выявляется добавочная связка Бассетта
о Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС)
о Межкостная связка
• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Разрыв ЛКС
о В редких случаях разрыв ЛКС сочетается с разрывом передней межберцовой связки
• Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок):
о Разрыв комплекса межберцовых связок, часто сочетающийся с разрывом глубокого слоя дельтовидной связки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата за пределы полости сустава
о Целостность связок может нарушаться в области их прикрепления к костям или в средней трети
• Локализация:
о Разрыв ЛКС обычно происходит в типичной последовательности: сначала ПТМС, затем ПМС и, наконец, ЗТМС
о При внутренней ротации стопы без скручивания разрыву может подвергаться только ПМС, в то время как ПТМС остается интактной
о Повреждение ЛКС может сочетаться с повреждением ПНМС
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография или КТ-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Межберцовые связки лучше видны на аксиальных и коронарных срезах
о ЛКС лучше видны на аксиальных срезах
- Срезы ориентируют относительно оси таранной кости
(Слева) Артрография, передне-задняя косая проекция: визуализируется затек контрастного препарата через дефект ПТМС. Отсутствие контрастного препарата вокруг сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о сохранности ПМС.
(Справа) Артрография, боковая проекция: определяется затек контрастного препарата кпереди через дефект ПТМС. ПМС интактна. Изолированный разрыв ПТМС часто протекает бессимптомно.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата за передний контур полости сустава вследствие длительно сохраняющегося разрыва ПТМС.
(Справа) КТ-артрография, аксиальный срез: виден затек контрастного препарата вследствие разрыва ПТМС. Смещение зарубцевавшейся культи ПТМС в переднелатеральное свободное пространство сустава привело к развитию переднелатерального импинджмент-синдрома.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата вдоль шейки таранной кости за пределы места прикрепления к ней ПТМС. Конгруэнтность суставных поверхностей в области латерального свободного пространства нарушена.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: видна утолщенная капсула сустава. Над ней на вышележащих срезах определялась разорванная ПТМС. Утолщенную капсулу сустава достаточно часто принимают за ПТМС и ошибочно считают, что связка интактна.
(Слева) Артрография в боковой проекции: определяется затек жидкости вокруг сухожилия длинной малоберцовой мышцы вследствие разрыва ПМС. Также следует отметить неравномерность переднего заворота, обусловленную рубцеванием вследствие хронической нестабильности сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется обширное повреждение ПМС-отрыв мест крепления связки к малоберцовой и пяточной костям. Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) и глубокий слой дельтовидной связки тоже разорваны.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц вследствие разрыва ПМС. Также разорваны связки синдесмоза, по этой причине контрастный препарат распространяется выше верхней границы синдесмозного заворота в Контрастирование полости подтаранного сустава является вариантом нормы. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид сбоку, этот же пациент: определяется верхушка малоберцовой кости, лишенная связок. Вследствие разрыва ПМС из полости сустава видны сухожилия малоберцовых мышц.
(Слева) МРТ в режиме Т2ВИ FSE без артрографии, аксиальный срез: визуализируется затек суставной жидкости через дефект ПМС. Во влагалище сухожилий малоберцовых мышц минимальное количество жидкости. Объем жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца соответствует норме.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, аксиальный срез, этот же пациент: разрыв ПМС виден лучше, чем при МРТ без артрографии. Имеется затек контрастного препарата через дефект связки, а также во влагалище сухожилий малоберцовых мышц.
3. Рентгенография при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• При повреждении ПМС часто происходит отрывной перелом небольшого фрагмента верхушки малоберцовой кости
• Может отмечаться варусная деформация голеностопного сустава
4. МРТ при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• Может наблюдаться локальное нарушение целостности связки, сопровождающееся затеком контрастного вещества между ее волокнами
• Связка может полностью отсутствовать:
о Следует обращать внимание на затек контрастного препарата за пределы полости сустава
• Разрыв межберцовой связки: выявляется в области прикрепления к большеберцовой или малоберцовой костям
• Разрыв межкостной связки: распространение контрастного препарата более чем на 1 см проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Разрыв ПТМС: распространение контрастного препарата кпереди латеральнее шейки таранной кости
• Разрыв ПМС: затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о Сухожилия малоберцовых мышц часто мигрируют вверх и медиально через дефект в связке
• Разрыв ЗНМС (редко): нарушение целостности волокон связки
в) Патология. Общая характеристика:
• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Травма при супинации (внутренней ротации) стопы, часто сочетающейся с наружной ротацией таранной кости
• Растяжение синдесмозных связок:
о Травма при пронации (наружной ротации) стопы
• Изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС:
о Травма при тыльном сгибании стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевые повреждения купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Травма сухожилий малоберцовых мышц или их удерживателя
о Повреждение дельтовидной связки:
- При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены
о Растяжение синдесмозных связок при переломе проксимального отдела малоберцовой кости (перелом Мезоннева)
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: определяется смещение разорванной ПТМС в латеральное свободное пространство сустава, что встречается редко.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется обширный дефект передней части капсулы сустава, обусловленный ее разрывом. В норме капсула сустава прикрепляется к гребню таранной кости. Повреждение передней части капсулы голеностопного сустава часто сочетается с травмой ЛКС.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется культя ПТМС после давнего ее разрыва. Также вдоль шейки таранной кости имеется затек жидкости за пределы сустава. Передний больше-берцово-таранный пучок дельтовидной связки тоже разорван. Определяется костно-хрящевой дефекта.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: давний коано-хрящевой дефект виден лучше. ПМС, ЗТМС и глубокий слой дельтовидной связки не изменены.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, сагиттальный срез: визуализируется синовиальная киаа, образовавшаяся в результате изолированного разрыва межлодыжковой связки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: выявляется отрыв утолщенной передней нижней межберцовой связки (ПНМС) от малоберцовой коаи. Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС) не изменена. Вследствие супинацион-ной травмы определяется произошел разрыв ПТМС (не показана).
(Слева) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, коронарный срез: визуализируется изолированный отрыв ЗНМСга от большеберцовой кости при сохранной области прикрепления к малоберцовой кости. Клинические проявления соответствовали заднелатеральному импинджмент-синдрому.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС к большеберцовой кости. Внизу виден купол таранной кости.
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируются затеки контрастного препарата через дефект в передней межберцовой связке и вдоль разорванного синдесмоза. Также виден разрыв ПТМС.
(Справа) Артроскопия: в области синдесмоза визуализируется зонд. В норме синдесмоз уже, чем зонд, поэтому возможность введения последнего в синдесмоз является артроскопическим признаком разрыва.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата через дефект в ПНМС. Травма обусловлена тыльным сгибанием стопы. Остальные связки не изменены. Неровный контур передней части капсулы сустава свидетельствует о синовите.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, недавняя травма синдесмоза: определяется разрыв передней и задней связок со смещением их волокон между большеберцовой и малоберцовой костями.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Растяжение связок голеностопного сустава: отек мягких тканей с латеральной стороны, выпот в суставе
о Растяжение синдесмозных связок: отек мягких тканей с латеральной и медиальной сторон, выпот в суставе
о Сочетание травм: нестабильность голеностопного сустава
2. Течение и прогноз:
• Разрыв ПТМС встречается крайне часто и во многих случаях протекает бессимптомно
• Как правило поврежденные ЛКС подвергаются репарации:
о При МР-артрографии выявляются утолщенные, слабо натянутые, но целые связки
• В 10-20% случаев возникает хроническая нестабильность
• Частое осложнение: переднелатеральный импинджмент-синдром:
о Рубцевание, ретракция культи ПТМС или ПНМС
о Симптомы: боль, ограничение тыльного сгибания или наружной ротации стопы
3. Лечение:
• ЛКС могут быть хирургически восстановлены; для этого предложено множество методик; часто выполняется пластика сухожилием малоберцовой мышцы
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ПТМС прикрепляется к переднему углу («плечу») тела таранной кости; наличие контраста кпереди от него всегда соответствует патологическим изменениям
• Утолщение капсулы сустава ниже ПТМС не следует принимать за интактную ПТМС
• Следует отличать ПНМС (на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости) и ПТМС (ниже суставной поверхности большеберцовой кости)
е) Список использованной литературы:
1. Shakked R et al: Acute and chronic lateral ankle instability diagnosis, management, and new concepts. Bull Hosp Jt Dis (2013). 75(1):71-80, 2017
2. Roemer FW et al: Ligamentous injuries and the risk of associated tissue damage in acute ankle sprains in athletes: A Cross-sectional MRI Study. Am J Sports Med. 42(7): 1549-57, 2014
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Brown KW et al: MRI findings associated with distal tibiofibular syndesmosis injury. AIR AmJ Roentgenol. 182(1):131-6, 2004