• Оперативные вмешательства на менисках:
о Удаление поврежденных фрагментов: резекция мениска
о Восстановление: ушивание мениска или трансплантация:
- В некоторых случаях осуществляют трансплантацию фрагмента большеберцовой кости вместе с областью прикрепления менисков
• Оперативные вмешательства на крестообразных связках:
о Реконструкция ПКС:
- Установка трансплантатов через каналы в латеральном мыщелке бедренной кости, центральных отделах большеберцовой кости; биорассасывающиеся винты являются рентгенонегативными
о Реконструкция ЗКС
- Каналы в медиальном мыщелке бедренной кости, задних отделах большеберцовой кости
• Оперативные вмешательства на суставных хрящах:
о Микроперелом: высверливание дефекта подлежащей кости; приводит к образованию гипоинтенсивной при МРТ фиброзно-хрящевой «заплаты»
о Аутотрансплантация костно-хрящевого фрагмента - так называемая мозаичная хондропластика: выделение фрагментов хряща и костной ткани из областей, подверженных наименьшей нагрузке (например, блок или задневерхняя часть мыщелка), и покрытие ими дефекта:
- Выделенные фрагменты ассимилируются с подлежащей костной тканью
- Симптом «булыжной мостовой»: небольшие промежутки между округлыми фрагментами трансплантата
о Имплантация аутологичных хондроцитов:
- Хрящевую ткань выделяют из областей, подверженных наименьшей нагрузке, и выращивают на питательных средах; клетки вводят под заплату из надкостницы, фиксированной над дефектом
- Формируется заплата из гиалинового хряща
о Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента:
- Трансплантация крупных костных и хрящевых фрагментов суставной поверхности от посмертных доноров
- Позволяет устранять крупные дефекты, в том числе после удаления опухолей
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Даже без проведения инвазивной артрографии МРТ позволяет выявить большую часть патологических изменений
о Инвазивная МР-артрография обладает более высокой чувствительностью выявления рецидивирующих разрывов мениска без смещения фрагментов
о При противопоказаниях к МРТ может выполняться КТ-артрография
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: определяется затек контрастного препарата в задний рог медиального мениска, свидетельствующий о повторном разрыве. Следует отметить неровный контур мениска и наличие спереди перевернутого фрагмента.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: отмечается затек контрастного препарата в задний рог медиального мениска, свидетельствующий о повторном разрыве после резекции мениска. Контур заднего рога неровный.
(Слева) Непрямая МР-артрография с КУ в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: по краю мениска визуализируется слабозаметный артефакт, обусловленный шовным материалом. Затеки жидкости или контрастного препарата, которые могли бы свидетельствовать о разрыве мениска, отсутствуют.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: видны послеоперационные изменения после трансплантации мениска. Швы, фиксирующие аллотрансплантат, проходят через большеберцовую кость. Трансплантированный мениск уменьшен и имеет неровный контур.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется интактный трансплантат ПКС проходящий через каналы в бедренной и большеберцовой костях. Трансплантат ориентирован более вертикально, чем следовало бы для повторения хода ПКС в межмыщелковой вырезке.
(Справа) Непрямая МР-артрография с КУ в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: видна продольная зона, обусловленная наличием жидкости между пучками согнутого пополам трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы. Такая картина считается нормальной.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется трансплантат ПКС, ход которого соответствует правильному ходу ПКС. Использование металлических винтов хотя и может привести к возникновению выраженных артефактов, обычно не препятствует подавлению сигнала от жировой ткани.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, проходящий ближе кпереди, этот же пациент: визуализируется трансплантат, который проникает в канал большеберцовой кости. Внешний вид менисков соответствует норме.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется частичный разрыв и отклонение трансплантата ПKC в межмыщелковой вырезке, что указывает на его ущемление.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: определяется разволокне-ние переднего края трансплантата ПКС вследствие его ущемления. Оно может привести к нарушению функции трансплантата.
(Слева) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, сагиттальный срез: визуализируется интактный трансплантат. В норме неоднородность структуры и контрастирование трансплантата могут наблюдаться до одного года после операции.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, сагиттальный срез, этот же пациент спустя некоторое время: отмечаются выраженное истончение трансплантата и расширение канала большеберцовой кости.
2. МРТ коленного сустава после операции:
• Признаки ранее проведенной операции:
о В анамнезе сведения о хирургических вмешательствах часто отсутствуют
о Даже небольшие металлические объекты, не видимые на рентгенограммах, будут давать артефакты
о Рубцы обычно выявляются вдоль артроскопического тракта: в жировом теле Гоффа возле нижнемедиального края надколенника
• Оперативные вмешательства на менисках:
о Нормальная картина после резекции мениска:
- Уменьшенный мениск со сглаженным контуром
- Зона патологического сигнала в мениске может достигать его поверхности даже при отсутствии рецидивирующего разрыва
о Нормальная картина после хирургического восстановления мениска:
- Артефакт от шовного материала
- В области произошедшего ранее разрыва может по-прежнему сохраняться линия патологического МР-сигнала
о Рецидивирующий разрыв мениска: следует обращать внимание на затек суставной жидкости или контрастного препарата в мениск:
- Однако затек контрастного препарата при рецидивирующем разрыве наблюдается не всегда
- Чувствительность инвазивной МР-артрографии составляет 88%, специфичность- 100%
- Чувствительность ЗТл МРТ без проведения инвазивной артрографии составляет 78%, специфичность 75%
о Облегчает постановку диагноза сравнение результатов текущего и предоперационного исследований:
- Наиболее точным диагностическим признаком рецидивирующего разрыва является наличие патологических изменений в другом отделе мениска
о Трансплантация мениска: артефакты по периферии и в области фиксации к бугоркам межмыщелкового возвышения
(Слева) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется почти полный разрыв трансплантата ИКС. Нижняя вырезка почти полностью перекрывает канал большеберцовой кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, сагиттальный срез: наблюдается полный разрыв трансплантата ИКС. С латеральной стороны сустава отмечается симптом «переднего выдвижного ящика». Нижний край межмыщелковой вырезки полностью перекрывает канал большеберцовой костив.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: кпереди от трансплантата ПKC визуализируется округлая зона ткани (симптом циклопа).
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: в переднем завороте видна округлая зона артрофиброза.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, пациент с ограниченным отеком на передней поверхности коленного сустава после реконструкции ИКС: визуализируется кистозное образование, проникающее в подкожную клетчатку из дистальной части канала большеберцовой кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, коронарный срез: отмечается, что введенный в полость сустава контрастный препарат распространяется через канал большеберцовой кости в кистозное образование. Последнее представляет собой ганглиозную кисту, сформировавшуюся из канала.
(Слева) Предоперационная МРТ в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, профессиональный баскетболист: определяется дефект хряща на всю его глубину.
(Справа) МРТ в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: определяется фиброзно-хрящевая ткань, которая заполнила дефект после хирургического микроперелома.
(Слева) Предоперационная МРТ в режиме Т2ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется крупный дефект хряща медиального мыщелка бедренной кости на всю его глубину.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, сагиттальный срез: в нижней части блока определяется место выделения костно-хрящевой фрагмента.
(Слева) МРТ в режиме Т2ВИ FS, сагиттальный срез: неровный контур хряща на границе костно-хрящевых фрагментов, однако это не является патологическими изменениями. В целом их поверхность находится на одном уровне с собственным хрящом.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается, что фрагмент ассимилирован. В целом суставная поверхность конгруэнтна. Отмечается небольшой промежуток между трансплантатом и собственной костью.
• Оперативные вмешательства на крестообразных связках:
о Отсутствие патологических изменений трансплантата: натянутые волокна; повышенная интенсивность сигнала от трансплантата может сохраняться от нескольких месяцев и до года; затем трансплантат приобретает гипоинтенсивный сигнал о Ущемление трансплантата: смещение трансплантата ПКС кзади (S-образная форма на сагиттальных срезах) в межмыщелковой вырезке; вырезка может частично перекрывать канал большеберцовой кости
о Частичный разрыв: истончение трансплантата, нарушение целостности части волокон
о Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон трансплантата, передний подвывих большеберцовой кости
о Передний артрофиброз (симптом циклопа): округлая гипо-интенсивная или изоинтенсивная зона кпереди от трансплантата ПКС; может приводить к ущемлению трансплантата при полном разгибании колена
• Оперативные вмешательства на суставных хрящах:
о Восстановленный хрящ при МРТ может характеризоваться ги-поинтенсивным сигналом на Т2 ВИ (волокнистая хрящевая ткань)
о Имплантация аутологичных хондроцитов: следует обращать внимание на повреждение хряща (неровность контура, рецидивирование дефекта), его отслоение, смещение, гипертрофию трансплантата (набухание)
о Аутотрансплантация или аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента: следует обращать внимание на повреждение хряща, нарушение ассимиляции кости, формирование кист в костном трансплантате, коллапс сустава
в) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боль, отек, блокирование, искривление и нестабильность сустава
г) Список использованной литературы:
1. Guermazi A et al: State of the art: MR imaging after knee cartilage repair surgery. Radiology. 277(1):23-43, 2015
2. Magee T: Accuracy of 3-Tesla MR and MR arthrography in diagnosis of meniscal retear in the post-operative knee. Skeletal Radiol. 43(8): 1057-64, 2014
3. Gopez AG et al: MR imaging of the postoperative meniscus: repair, resection, and replacement. Semin Musculoskelet Radiol. 10(3):229-40, 2006
4. White LM et al: MR imaging evaluation of the postoperative knee: ligaments, menisci, and articular cartilage. Skeletal Radiol. 34(8):431-52, 2005
5. Magee T et al: MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? Radiology. 229(1): 159-63, 2003
6. Recht MP et al: MR imaging of the postoperative knee: a pictorial essay. Radiographics. 22(4):765-74, 2002
