Латеральный доступ к локтевому суставу (левая рука).
б) Положение пациента и разрез для латерального доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине с подушкой под плечом. Рука укрывается с возможностью свободного перемещения и может укладываться на теле или на маленьком боковом столике. Разрез кожи начинается на три пальца проксимальнее надмыщелка лучевой кости и идет прямо над головкой лучевой кости на ширину трех пальцев дистально сзади.
Под кожей рассекается фасция между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей с продлением разреза проксимальнее позади надмышелка лучевой кости. Мышечные брюшки локтевого разгибателя запястья и локтевой мышцы раздвигают, так чтобы стала видна расположенная под ними капсула.
в) Выделение плечелучевого сустава. На суставную капсулу накладывают два шва и рассекают в продольном направлении. При вытянутом локтевом суставе можно увидеть следующие структуры: головку лучевой кости с кольцевой связкой лучевой кости, головку плечевой кости с переходом к блоку и латеральную часть локтевого отростка с вершиной. При слегка согнутом локтевом суставе через этот доступ видна также локтевая ямка.
Если требуется дополнительный обзор передних частей сустава, выполняется второй разрез между разгибателем пальцев и коротким или длинным лучевым разгибателем запястья. Этот разрез ведется перед латеральным надмыщелком плеча по сгибательной поверхности в дистальном направлении. Начало короткого и длинного лучевого разгибателя запястья можно близко к кости отделить от плечевой кости, стараясь не повредить задний кожный нерв предплечья. После ретракции лучевых разгибателей по сгибательной поверхности можно открыть суставную капсулу.
При согнутом локтевом суставе под переднюю суставную капсулу вводится крючок Лангенбека, что обеспечивает выделение передней части головки лучевой кости, головки плечевой кости и латеральной части блока плечевой кости, а также латеральной части венечного отростка.
Разрез между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей для выделения задних частей сустава. Рассечение между разгибателем пальцев и лучевыми разгибателями для выделения передней области сустава.
1. Длинный лучевой разгибатель запястья
2. Разгибатель пальцев
3. Локтевой разгибатель запястья
4. Локтевая мышца
5. Сухожилие трехглавой мышцы плеча
6. Латеральный надмыщелок плечевой кости
Открытие задних порций суставной капсулы по нижней пунктирной линии (вторая линия относится к доступу к передним частям сустава).
1. Длинный лучевой разгибатель запястья
2. Разгибатель пальцев
3. Локтевой разгибатель запястья
4. Локтевая мышца
5. Сухожилие трехглавой мышцы плеча
6. Латеральный надмыщелок плечевой кости
7. Головка лучевой кости
г) Расширение латерального доступа с отделением лучевой коллатеральной связки. В том случае, если при латеральном доступе изначально желательна большая экспозиция, например, для артроскопических вмешательств, то из заднего разреза между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей можно отделить суставную капсулу вместе с прикреплением коллатеральной связки от латерального надмыщелка плечевой кости. Отделение разгибателей у плеча допустимо до ширины ладони проксимальнее латерального надмыщелка плеча, чтобы не повредить лучевой нерв.
Одновременно при этом доступе предохраняют задний кожный нерв предплечья. При предплечье в положении пронации можно выполнить отделение кольцевой связки лучевой кости и супинатора от локтевой кости. Слегка согнутый локоть отводится вбок, чтобы можно было получить обзорную экспозицию сустава до медиального надмыщелка плечевой кости.
д) Ушивание раны. Начало лучевой коллатеральной связки восстанавливается трансоссальными швами у лучевого надмыщелка плечевой кости. Кольцевая связка лучевой кости реконструируется. Разгибатели предплечья восстанавливаются на трехглавой или локтевой мышце.
е) Риски. При расширенном латеральном доступе с отделением коллатеральных связок возможно повреждение лучевого нерва или его ветвей в двух местах: проксимально при отведении лучевых мышц предплечья и дистально в области супинатора, если он не отделяется близко от локтевой кости с предплечьем в положении пронации.
Видео техника оперативного доступа к локтевому суставу по Кохеру