Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава. Разрез кожи (правая конечность).
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. Разрез кожи начинается на ширину пальца дистальнее наружной лодыжки и по оси стопы ведется вперед на тыл стопы. После рассечения кожи и подкожного слоя определяют положение икроножного нерва (латеральный тыльный кожный нерв) и подкожной малой вены в задней части раны и промежуточного тыльного кожного нерва в передней части.
Нервы поднимают и удерживают резиновыми полосками. После рассечения фасции в форме створки рассекается нижний удерживатель сухожилий разгибателей.
Удерживатель отводится от места прикрепления короткого разгибателя пальцев. Открывают с одной стороны сухожильные влагалища разгибателя пальцев стопы и сухожилия малоберцовой мышцы с другой стороны. Перевязывают и пересекают ветви малоберцовой артерии над жировым слоем пазухи предплюсны. Затем короткий разгибатель пальцев отделяется от места прикрепления и ретрагируется в дистальном направлении.
Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы отводятся крючками Лангенбека в медиальном направлении. Жировую клетчатку в пазухе предплюсны удаляют скальпелем.
Рассечение фасции с предохранением икроножного нерва и промежуточного тыльного кожного нерва.
1. Сухожилие длинного разгибателя пальцев
2. Короткий разгибатель пальцев
3. Сухожилия длинной и короткой малоберцовой мышцы
4. Тыльная венозная сеть стопы
5. Малая подкожная вена
6. Промежуточный тыльный кожный нерв
7. Латеральный тыльный кожный нерв (икроножный нерв)
Открытие нижнего удерживателя сухожилий разгибателей в форме створки после пересечения проходящих поперек вен.
1. Сухожилие длинного разгибателя пальцев
2. Короткий разгибатель пальцев
3. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы
4. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
5. Промежуточный тыльный кожный нерв
6. Малая подкожная вена
7. Латеральный тыльный кожный нерв (икроножный нерв)
Отделение короткого удерживателя разгибателей пальцев, рассечение влагалища сухожилий малоберцовой мышцы и сухожильного влагалища общего разгибателя пальцев стопы. Перевязка перфорантных сосудов малоберцовой артерии и вены.
1. Сухожилия длинного разгибателя пальцев
2. Короткий разгибатель пальцев
3. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы
4. Перфорантная ветвь малоберцовой артерии, сопутствующая вена
5. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
в) Выделение нижнего отдела голеностопного сустава. После удаления жировой ткани из пазухи предплюсны определяются суставная капсула подтаранного сустава и медиальный и латеральный шопаровы суставы (таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный сустав).
Суставные капсулы открываются Т-образным разрезом. При этом пересекается раздвоенная связка.
Для лучшей экспозиции подтаранного сустава позади таранно-пяточного сустава устанавливают ретрактор Хомана. С помощью устанавливаемого с латеральной стороны под пяточно-кубовидный сустав крючка Лангенбека сухожилия малоберцовой мышцы отводятся в сторону подошвы. При ручном приведении стопы в положение супинации и инверсии достигается обзорная экспозиция нижнего отдела голеностопного сустава.
После удаления жировой ткани из пазухи предплюсны суставная капсула нижнего отдела голеностопного сустава открывается Т-образным разрезом. Для улучшения экспозиции короткий разгибатель сухожилий пальцев отделяется от места прикрепления и отводится дистально.
1. Раздвоенная связка
2. Пазуха предплюсны
3. Латеральная таранно-пяточная связка
4. Суставная капсула таранно-пяточно-ладьевидного сустава
5. Суставная капсула пяточно-кубовидного сустава
6. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
Состояние после вскрытия суставной капсулы.
Внимание: за подтаранным суставом установлен ретрактор Хомана.
Для лучшей экспозиции таранно-пяточно-ладьевидного сустава рекомендуется установить крючок Лангенбека для ретракции общих разгибателей.
Супинация и инверсия стопы вручную.
1. Головка таранной кости 2. Пазуха предплюсны
3. Кубовидная кость
4. Суставная поверхность пяточно-кубовидного сустава
5. Латеральный отросток таранной кости
6. Задняя таранная суставная поверхность
7. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
г) Ушивание раны. После гемостаза рана закрывается ушиванием отделенного короткого разгибателя пальцев к суставной капсуле и латеральной части нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. Затем ушивается удерживатель, сухожильные влагалища общего разгибателя и сухожилия малоберцовой мышцы.
д) Примечание. При необходимости выделения таранно-пяточно-ладьевидного сустава пересекается межкостная таранно-пяточная связка.
