б) Положение пациента и разрез для латерального доступа к бедренной кости. Пациента укладывают на спине с подушкой под ягодицами. Разрез кожи идет по воображаемой линии от большого вертела до латерального надмыщелка бедренной кости. Длина разреза определяется по потребности. После рассечения кожи и подкожного слоя широкую фасцию рассекают параллельно разрезу кожи.
Латеральный доступ к бедренной кости (левое бедро).
Укладка и направление разреза. Сплошными линиями обозначены доступы к проксимальному и дистальному отделу бедренной кости,
при необходимости эти доступы можно объединить (пунктирная линия).
в) Выделение проксимальной части бедренной кости из латерального доступа. Для выделения проксимальной части бедренной кости вначале как можно дальше кзади отделяют дорзальную часть широкой фасции от латеральной широкой мышцы бедра.
Затем латеральную широкую мышцу L-образно рассекают до кости диатермическим ножом. Если необходима межвертельная экспозиция, рекомендуется удержание ягодичных мышц в проксимальном направлении крючком Лангенбека, при этом можно также отслоить и волокна промежуточной широкой мышцы бедра до шейки. Теперь мышцы можно отвести распатором от боковой межмышечной фасции бедра вперед. Затем устанавливают ретрактор Хомана. В дистальной части раны необходимо выявить и лигировать первые перфорантные сосуды.
Для выделения межвертельной области и дистальных частей капсулы тазобедренного сустава ягодичные мышцы оттягивают в проксимальном направлении длинным крючком Лангенбека, затем рассекают оставшиеся части промежуточной широкой мышцы бедра.
С помощью распатора можно открыть шейку с медиальной стороны и установить в этом месте ретрактор Хомана.
Выделение проксимальной трети бедренной кости из латерального направления.
L-образный разрез латеральной широкой мышцы бедра с использованием диатермии.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Широкая фасция, край разреза
4. Большой вертел
Отделение распатором латеральной широкой мышцы от боковой межмышечной фасции бедра.
Пунктирная линия в верхнем углу раны показывает рассечение латеральной и промежуточной широких мышц в случае, если требуется экспозиция межвертельной области.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Промежуточная широкая мышца бедра
4. Широкая фасция
г) Анатомия. На схематическом изображении поперечного разреза видно, что латеральная широкая мышца бедра выступает над телом бедренной кости с дорзальной стороны. Поэтому необходимо точное отслоение латеральной широкой мышцы бедра от боковой межмышечной фасции бедра до шероховатой линии. При диссекции за фасцией возможно повреждение перфорантных сосудов.
д) Ушивание раны. Выполняется рефиксация латеральной широкой мышцы бедра как с проксимальной стороны, так и сбоку. Затем рана закрывается сшиванием широкой фасции.
е) Риски. При случайном пересечении перфорантного сосуда может произойти ретракция конца артерии в медиальном направлении. В этом случае следует попытаться отделить надкостницу до шероховатой линии, чтобы найти и лигировать сосуд. Если же выделение таким путем не получается, то идентифицируют глубокую артерию бедра и накладывают лигатуры как можно более дистально.
ж) Выделение дистальной части бедра с латеральной стороны. Если необходимо открыть дистальную часть тела бедренной кости, разрез кожи продляется в проксимальном направлении почти до бугорка Gerdy. Большеберцовый тракт рассекается параллельно разрезу кожи. Если необходимо выделить латеральный мыщелок бедренной кости, следует наложить лигатуры на верхнюю латеральную артерию колена и коленную вену.
Затем с дистальной стороны можно войти указательным пальцем между латеральной широкой мышцей бедра и надкостницей бедра и осторожно приподнять мышцы. Дальнейшая диссекция мышцы выполняется в проксимальном направлении распатором. На перфорантные сосуды накладывают лигатуры и пересекают. Отделенная таким образом латеральная широкая мышца бедра отводится ретрактором Хомана в медиальном направлении. При необходимости можно установить ретрактор Хомана и с дорзальной стороны, при этом, однако, поднадкостничное выделение задней поверхности бедренной кости следует выполнять очень экономно, чтобы не нарушить кровоснабжение кости.
Обе питающие артерии, обеспечивающие тело бедренной кости на границе от проксимальной к средней и от средней к дистальной трети, должны быть сохранены.
Синовиальная суставная капсула коленного сустава по возможности не открывается. При осторожной диссекции можно определить переходную складку капсулы как с латеральной стороны, так и в области верхнего углубления.
з) Анатомия. На схематическом срезе через дистальную треть бедренной кости видно, что на этом уровне мышечная масса латеральной широкой мышцы бедра явно меньше, чем в проксимальной трети, и бедренная кость также едва выступает.
и) Ушивание раны. Рана закрывается адаптационным швом без натяжения латеральной широкой мышцы бедра с боковой межмышечной фасцией бедра и узловыми швами для закрытия широкой фасции.
к) Примечание. Латеральный доступ считается стандартным доступом к бедренной кости. В целом он несложен технически и сохраняет иннервацию латеральной широкой мышцы бедра. При широком выделении тела бедренной кости из латерального направления следует по возможности избегать отслоения надкостницы в области шероховатой линии. Недостатком метода является пересечение перфорантных артерий, что влияет на кровоснабжение латеральной широкой мышцы бедра.
Выделение проксимальной части бедренной кости и межвертельной области, а также дистальной части капсулы. Установка ретрактора Хомана.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Промежуточная широкая мышца бедра
3. Подвздошно-бедренная связка, суставная капсула
Схематический поперечный срез через проксимальную треть бедренной кости показывает пути доступа к бедренной кости спереди и сзади (стрелки, левая нога).
1. Прямая мышца бедра
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Промежуточная широкая мышца бедра
4. Медиальная широкая мышца бедра
5. Портняжная мышца
6. Длинная приводящая мышца
7. Большая приводящая мышца
8. Тонкая мышца
9. Полуперепончатая мышца
10. Полусухожильная мышца
11. Двуглавая мышца бедра, длинная головка
12. Двуглавая мышца бедра, короткая головка
13. Бедренные артерия и вена
14. Подкожный нерв
15. Большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв
16. Межмышечная фасция приводящей мышцы бедра
17. Межмышечная фасция боковой части бедра
Выделение средней и дистальной трети бедренной кости латерально (левая конечность).
Рассечение подвздошно-большеберцового тракта.
1. Подвздошно-большеберцовый тракт
Лигатуры верхней латеральной артерии колена и вены, мобилизация латеральной широкой мышцы бедра.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Латеральная верхняя артерия колена, коленная вена
Отведение латеральной широкой мышцы бедра от боковой межмышечной фасции бедра, лигатуры перфорантных сосудов.
1. Латеральная широкая мышца бедра
Латеральное выделение средней и дистальной трети тела бедренной кости.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Промежуточная широкая мышца бедра
3. Тело бедренной кости
4. Верхняя латеральная артерия колена, коленная вена
Анатомия. Поперечный срез дистальной трети бедренной кости.
Выделение обоих доступов с дорзальной стороны и доступов с латеральной и медиальной стороны (стрелки, левая нога, проксимальный вид).
1. Прямая мышца бедра
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Промежуточная широкая мышца бедра
4. Медиальная широкая мышца бедра
5. Длинная приводящая мышца
6. Большая приводящая мышца
7. Портняжная мышца
8. Тонкая мышца
9. Полуперепончатая мышца
10. Двуглавая мышца бедра, короткая головка
11. Двуглавая мышца бедра, длинная головка
12. Межмышечная фасция латеральной части бедра
13. Межмышечная фасция медиальной части бедра
14. Бедренные артерия и вена
15. Перфорантная артерия I
16. Подкожный нерв
17. Большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв
А — латеральный доступ
Б — медиальный доступ
В —дорзальный доступ
