а) Исследование активных движений. В начале обследования следует попросить пациента продемонстрировать весь объем доступных ему движений. До начала пальпаторного исследования целесообразно предоставить пациенту возможность подвигаться самостоятельно, поскольку превышение болевого порога может неблагоприятно повлиять на амплитуду выполняемых пациентом движений. Исследование активного движения позволит получить данные о состоянии сокращающихся (мышцы, сухожилия) и несокращающихся (связки, кости) структур (Cyriax, 1982).
Эти тесты могут быть использованы для количественной и качественной оценки движения. Необходимо оценить амплитуду движений, легкость их выполнения, готовность пациента двигаться, а также ритм, симметричность и темп движений (Cyriax, 1982), что дает информацию о гибкости, подвижности и физической силе пациента.
Если при выполнении активных движений пациент достигает полного объема безболезненных движений с перенапряжением, то врач должен перейти в режим ограниченного исследования. Если амплитуда движений пациента снижена, необходимо исследовать пассивные движения, чтобы лучше понять, какие структуры ответственны за имеющиеся ограничения.
Результаты измерения движений позвоночника можно зарегистрировать с помощью диаграммы. Этот очень простой метод позволяет документировать снижение объема движений относительно их нормальной анатомической амплитуды в любом направлении. Можно также отметить отклонения от средней линии и болевые точки. Диаграмма позволяет быстро оценить симметричность движений.
Измерение амплитуды движений можно выполнить с помощью стандартного гониометра по 180-или 360-градусной шкале. Кроме того, в качестве эффективных инструментов для измерений описаны пузырьковые гониометры, гибкие линейки, инклинометры и рулетки. Более конкретная информация об измерении амплитуды движений представлена в статьях, посвященных отдельным суставам.
Диаграмма движений.
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных физиологических движений (основные плоскости, движение в крупных суставах) позволяет получить информацию о состоянии несокращающихся (инертных) элементов (Cyriax, 1982). Cyriax определил инертные структуры как ткани, у которых отсутствует врожденная способность к сокращению.
Эти структуры (связки, суставные капсулы, фасция, синовиальная сумка, твердая мозговая оболочка и нервные корешки) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела амплитуды доступного движения. Однако важно отметить, что, хотя во время пассивных движений мышцы не сокращаются, в действительности они также влияют на степень подвижности. Если мышца остается в укороченном состоянии, то это не позволит суставу достичь полной анатомической амплитуды движения.
При исследовании пассивных движений необходимо, чтобы пациент был расслаблен и находился в безопасном и удобном для него положении. Это позволит выполнять движения без внутреннего сопротивления. Чтобы добиться максимального движения при минимальном дискомфорте, движения должны выполняться плавно и осторожно.
Если пациент не может достичь полной анатомической амплитуды, конечный момент доступного ему движения называется патологическим пределом. Врач должен оценить ощущение, возникающее при ограничении движения. Это восприятие называется конечным ощущением (ощущением в конечной точке). Ощущение, возникающее в конечной точке движения, может быть твердым (костным), резким и жестким (связочным), мягким (тканевое сопоставление) или эластичным (сухожильным). Оно помогает понять, какие ткани являются причиной потери подвижности.
Боль также может быть ограничивающим фактором. В этом случае возникает ощущение, что движение ограничивается не тканью, но скорее пациент сам сдерживает его продолжение. Такое конечное ощущение называется холостым (Cyriax, 1982; Paris, 1991; Kaltenborn, 2011).
Если боль появляется до ощущения сопротивления, состояние пациента можно признать острым. Из-за боли пациент будет сдерживать движение задолго до того момента, как анатомические структуры начнут ограничивать его амплитуду. Если сопротивление анатомических структур отмечается до возникновения боли, такое состояние можно рассматривать как хроническое. Причиной дискомфорта в данном случае послужат структуры, которые растягиваются на завершающем этапе движения (Cyriax, 1982).
в) Исследование дополнительной подвижности. Дополнительная подвижность — это движения, возникающие в суставе одновременно с активными или пассивными физиологическими движениями. Комбинация перекатывания, ротации и скольжения позволяет суставу совершать движения в соответствии с формой суставных поверхностей. Также можно оценить степень разболтанности (слабости) сустава при расхождении или скольжении суставных поверхностей.
«Разболтанность» подразумевает степень нестабильности, которая в нормальном суставе ограничивается капсулой и связками при расслабленных мышцах. Эти движения не контролируются пациентом и, в целом, не зависят от мышечного тонуса. Чтобы оценить полный объем безболезненных движений, необходимо выполнение дополнительных движений, причем также в полном объеме. Данные, полученные при исследовании «проблемной» стороны, необходимо сравнить с данными, полученными на здоровой стороне.
