Техника, этапы операции удлинения плюсневых костей стопы
а) Положение пациента:
- Положение на спине
- Стопа располагается на краю операционного стола для упрощения интраоперационного флюороскопического контроля
- При удлинении четвертой плюсневой кости: валик под тазобедренный сустав на стороне операции
- При удлинении первой плюсневой кости валик под тазобедренный сустав не нужен, поскольку вмешательство выполняется со стороны медиального края стопы
б) Порты и доступы:
- Через небольшие проколы кожи в плюсневую кость вводятся четыре пина
- Доступ для кортикотомии выполняется между двумя спицами, ближайшими к зоне предполагаемой кортикотомии
- Доступ для остеотомии выполняется вдоль соответствующей плюсневой кости и по возможности вне точек введения пинов
Нюансы техники:
• После рассечения кожи подлежащие ткани разводятся тупо зажимом до надкостницы
Ошибки техники:
• Натяжение кожи в точках ведения пинов нежелательно. Делайте разрез кожи только после точного выбора места введения каждого пина
в) Техника операции:
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
1 этап: чрескожное введение первого (дистального) пина:
- Наружный фиксатор обычно имеет вид монорельсы
- Четыре пина проводятся в одной плоскости только в ту кость, которая подпежит удлинению, и вне образуемых этой костью суставов
- Пины должны быть перпендикулярны кости и захватывать обе кортикуВные пластинки
- Дистальные пины должны распрлагатьсяюа достаточном расстоянии от проксимальных, чтобы выполнение остеотомии было максимально безопасным
- Первым мы обычно вводим наиболее дистальный пин. Он должен располагаться в плюсневой кости максимально дистально и таким образом, чтобы в процессе удлинения не пострадал ПФС
- Этот первый пин определяет положение наружного фиксатора. Мы рекомендуем сначала приложить наружный фиксатор к стопе и держать его в идеальном положении, и таким образом определить оптимальное положение этого|пина (рис. 5, А)
- Флюороскопический контроль необходим для того, чтоб мы могли убедиться в правильном проведении остальных пинов (рис. 5, Б-В)
- Удлинение первой плюсневой кости:
• Первый пин вводится в точке, выбранной по клиническим и флюороскопическим данным (рис. 6, А)
• Первый пин вводится с помощью адаптера и дрели, как показано на рис. 6, Б
• Правильность расположения первого пина подтверждается при флюороскопии в прямой проекции (рис. 6, В)
• Аналогично правильность расположения первого пина подтверждается при флюороскопии в боковой проекции (рис. 6, Г)
- Удлинение четвертой плюсневой кости:
• Сначала также выбирается идеальная точка Щля введения первого пина (рис. 7, Б)
• Первый пин вводится так, как показано на рис. 7, А
- Наружный фиксатор необходимо настроить таким образом, чтоб он мог работать как на компрессию, так и на дистракцию (т.е. не нужно накладывать фиксатор в положении полной дистракции)
Нюансы техники:
• После введения первого пина выберите идеальное для введения остальных пинов положение наружного фиксатора
• Наружный фиксатор должен размещаться по желаемой оси удлинения
• Введение первого пита (и второго) несколько подошвенней со стороны внутренней поверхности первой плюсневой кости обычно позволяет избежать тыльного сгибания первой плюсневой кости во время дистракции
Ошибки 1 этапа операции:
• Неправильное положение первого пина обычно приводит к сложностям при выборе оптимального положения наружного фиксатора
• Флюороскопический контроль позволяет подтвердить бикортикальное введение пинов, правильность и безопасность их расположения
• Если используются самонарезающие пиины, важно их вводить сразу в правильном положении, в противном случае пин утратит прочность фиксации в кости
Инструментарий и импланты:
• Патрон для пина, обеспечивающий быструю фиксацию пина в дрели без необходимости затягивато и расслаблять патрон
• Самосверлящие/самонарезающиепины малого диаметра (2,5 или 3,0 мм)
• Монорельсовый наружный фиксатор
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: введение остальных пинов:
- Оставшиеся пины вводятся также под флюороскопическим контролем
- Наружный фиксатор провизорно фиксируется на первом пине и используется в качестве направителя для введения наиболее проксимального пина:
• В идеале проксимальный пин вводится проксимальнее соответствующего предплюсне-плюсневого сустава
• Перед фиксацией проксимального пина необходимо убедиться, что у нас осталось место для введения еще двух пинов и безопасного выполнения кортикото-мии. На рис. 8, А показан флюороскопический контроль положения наружного фиксатора при выборе точек введения оставшихся пинов для удлинения четвертой плюсневой кости. Фиксатор провизорно фиксирован к первому пину
- После введения проксимального пина вводятся два промежуточных пина, наружный фиксатор при этом используется в качестве направителя. На рис. 8, Б показан флюороскопический контроль после введения всех четырех пинов для удлинения четвертой плюсневой кости
- Монорельса фиксируется ко всем четырем пинам и оценивается состояние кожи в точках введения пинов. Она не должна подвергаться натяжению
- Удлинение первой плюсневой кости: вводится проксимальный пин:
• Выберите положение проксимального пина (рис. 9, А)
• Убедитесь в правильности выбранного положения пина флюороскопически (рис. 9, Б-В)
• Введите второй пин в проксимальную часть первой плюсневой ,кости (рис. 9, Г)
• На рис. 9, Д введен проксимальный пин и установлен наружный фиксатор (обратите внимание на несколько подошвенное расположение наружного фиксатора относительно плюсневой кости)
- Далее в первую плюсневую кость вводятся остальные пины:
• Вводится третий пин (рис. 10, А)
• Вводится четвертый пин (рис. 10, Б)
• На рис. 10, В представлена флюороскопическая картина после введения в первую плюсневую кость всех четырех пинов
• Еще один «плавающий пин» можно ввести с целью дополнительной стабилизации. фиксатора и с тем, чтобы предотвратить эксцентричную компрессий в области двух дистальных пинов (рис. 10, Г).
Нюансы 2 этапа операции:
• При необходимости проксимальный пин можно вводить в соответствующую клиновидную кость, в таком случае мы исключим риск проникновения одного из проксимальных пинов в плюснеклиновидный сустав (рис. 11)
Ошибки 2 этапа операции:
• При неточном введении проксимального пина бикортикальное введение двух промежуточных пинов может оказаться невозможным
• Если три оставшихся пина будут введены не в одной плоскости с первым, адекватная фиксация их окажется невозможной. Если используются самонарезающие пины, важно их вводить сразу в правильном положении, в противном случае пин утратит прочность фиксации в кости
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
3 этап: кортикотомия:
- Постарайтесь выполнить кортикотомию с наложенным наружным фиксатором (в противном случае вы утратите контроль над фрагментами плюсневой кости)
- При снятии фиксатора с тем, чтобы обеспечить себе большую свободу действий для выполнения кортикотомии, последующая его повторная установка приведет к некоторой потере репозиции фрагментов, как бы вы не старались этого избежать
- Кортикотомия первой плюсневой кости выполняется следующим образом:
• Выберите оптимальное место для кортикотомии (рис. 12, А)
• Убедитесь в выборе, выполнив флюороскопический контроль в прямой (рис. 12, Б) и боковой (рис. 12, В) проекциях
• Кортикотомия выполняется с помощью сагиттальной микропилы, полотно пилы при этом постоянно орошается холодной стерильной водой или физиологическим раствором (рис. 12, Г). Вместо сагиттальной пилы можно воспользоэ ваться пилкой Джигли
• Вне зависимости от выбранной техники мобилизацию надкостницы выполнять не следует. На рис. 12, Д показан мини-доступ используемый для кортикотомии
• Необходимо оставлять достаточной ширины костные мостики между зоной кортикотомии и смежными пинами (ширина костных мостиков не должна быть менее 2-3 мм)
• На рис. 12, Е кортикотомия завершена и костные фрагменты мобилизуются остеотомом
- Осторожно расяните фиксатор и убедитесь как клинически (рис. 13, А), так и рентгенологически (рио. 13, Б) в том, что кортикотомия состоялась
- Выголните полноценную компрессию в зоне кортикотомии (рис. 14) и убедитесь в отсутствии импинджмента кожи (рис. 15, А), после ушейте рану (рис. 15, Б)
- На рис. 16 показана кортикотомия четвертой плюсневой, кости
• Интраоперационная картина при выполнении кортикотомии четвертой плюсневой кости (рис. 16, А). Обратите внимание, что ближайшие к области кортикотомии пины находятся в зоне хирургического доступа, поскольку четвертая плюсневая кость в данном случае была очень короткая
• Выполните легкую дистракцию и убедитесь, что кортикотомия состоялась (рис. 16, Б)
• Выполните полноценную компрессию кортикотомии (рис. 16, В).
Нюансы 3 этапа операции:
• Наружный фиксатор должен быть настроен таким образом, чтобы обеспечивать возможность компрессии фрагментов после кортикотомии (т.е. не следует накладывать фиксатор в состоянии полной компрессии, вы должны учитывать толщину полотна пилы и необходимость компрессии фрагментов после кортикотомии)
Ошибки 3 этапа операции:
• Снятие фиксатора на момент выполнения кортикотомии может привести к тому, что вам не удастся добиться анатомичной репозиции фрагментов после кортикотомии
Рисунок 17
Инструментарий и импланты:
• Сагиттальная микропила или пилка Джигли, в зависимости от предпонтений хирурга
• Холодный стерильный физиологический раствор/вода для охлаждения полотна пилы во время кортикотомии
• Набор ключей для работы с наружным фиксатором
