Техника, этапы операции дренирования плевральной полости (введения торакостомической трубки)
а) Общие приинципы:
• Во время процедуры следует строго соблюдать меры асептики и антисептики и использовать средства индивидуальной защиты. Перед процедурой необходимо однократно ввести дозу антибиотиков (цефазолин) в качестве профилактики. В дальнейшей профилактике нет необходимости.
• Грудные трубки можно вводить путем открытой или чрескожной дилатации.
• Место введения для открытого или чрескожного методов одинаково как при гемотораксе, так и при пневмотораксе — четвертое или пятое межреберье, у мужчин на уровне сосков.
• Во всех случаях объемного гемоторакса может потребоваться аутотрансфузия
Рисунок 1. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Рука полностью выпрямлена в локте (А) или согнута под углом 90° в краниальном направлении (Б).
Окончание. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Приведение с внутренней ротацией руки — неоптимальное положение, и его не следует использовать (В). Место введения должно находиться в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии, на уровне сосков или немного выше них (Г)
б) Придание положения. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Рука полностью выпрямлена в локте или согнута под углом 90° в краниальном направлении (рис. 1, А, Б). Приведение с внутренней ротацией руки — неоптимальное положение, и его не следует использовать (рис. 1, В, Г)
в) Место введения трубки:
• Трубку вводят в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии. Внешний ориентир у мужчин находится на уровне сосков или немного выше них. Установка в этом месте оптимальна из-за относительно тонкой грудной стенки и расстояния от диафрагмы, которая во время выдоха может легко достичь шестого межреберного промежутка
Рисунок 2. Лоток с набором инструментов для введения торакостомической трубки (А). Трубку захватывают зажимом через ее дистальное место выхода. Дистальный конец трубки (слева) зажимают, чтобы избежать разбрызгивания крови (Б)
Рисунок 3. Через кожу и подкожно-жировую клетчатку в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии выполняют разрез длиной 1,5—2,0 см
Рисунок 4. Зажим Келли используют для ввода в плевральную полость чуть выше верхней части ребра. Разведение подкожно-жировой клетчатки и тканей при выводе щипцов Келли из плевральной полости
Рисунок 5. Пальцевое исследование плевральной полости для исключения спаек
Рисунок 6. Трубку захватывают зажимом Келли через ее дистальное отверстие и плотно вводят в плевральную полость. В. Как только кончик трубки попадает в полость, зажим раскрывают и снимают, при этом трубку продвигают с поворотом к вершине гемоторакса и кзади. Г. Дренаж грудной клетки на месте (у взрослых с нормальной массой тела в грудную клетку дренажная трубка должна быть введена не более чем на 8—10 см)
Рисунок 7. Трубку фиксируют швом шелковой нитью 0. Вокруг трубки может быть наложен горизонтальный матрацный шов. Его оставляют несвязанным, чтобы использовать для закрытия раны во время удаления трубки. Трубку дополнительно прикрепляют к грудной стенке липкой лентой
г) Открытая техника:
• Обычные размеры торакостомической трубки для взрослых составляют 28—32 Fr. Никаких преимуществ в использовании трубок большего размера нет. При работе с детьми используют ленту Брозелова (рис. 2, А, Б).
• После введения местного анестетика в кожу, мягкие ткани и вдоль надкостницы выполняют разрез 1,5—2,0 см через кожу и подкожно-жировую клетчатку (рис. 3).
• Для входа в плевральную полость используют зажим Келли. Препарирование следует проводить близко к верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Зажим Келли вводят в плевральную полость аккуратно, чтобы избежать повреждения внутригрудных органов (рис. 4, А, Б).
• Нет необходимости в создании туннеля в подкожной жировой клетчатке, так как это болезненно и не снижает риск развития эмпиемы или утечки воздуха.
• Палец следует ввести в плевральную полость и повернуть на 360°, чтобы оценить наличие спаек и избежать внутрилегочного введения трубки (рис. 5, А, Б).
• Трубку захватывают зажимом через ее дистальное место выхода. Дистальный конец трубки зажимают, чтобы избежать неконтролируемого истечения крови. Трубку плотно вводят в плевральную полость (рис. 6, А, Б). Как только она попадает в полость, зажим раскрывают и снимают, при этом трубку продвигают с поворотом к вершине гемоторакса и кзади. Необходимо убедиться, что все отверстия трубки находятся в плевральной полости. У взрослых трубку следует вводить на глубину 8—10 см (рис. 6, В, Г)
• Как только трубка будет на месте, ее нужно повернуть на 360°, чтобы предотвратить перегиб. Если трубка не вращается свободно, ее необходимо слегка оттянуть назад и снова повернуть.
• Подключают трубку к дренажной системе для плевральной полости и создают давление 20 см вод.ст. Пациенту рекомендуют кашлять, сидя и лежа на спине и боках, чтобы способствовать оттоку крови и расширению легких.
• Закрепляют трубку шелковой нитью 0. Если разрез в месте введения слишком длинный, его следует закрыть вокруг трубки узловыми швами. Вокруг трубки может быть наложен горизонтальный матрасный шов. Его оставляют несвязанным, чтобы использовать для закрытия раны во время удаления трубки. Трубку дополнительно прикрепляют к грудной стенке липкой лентой (рис. 7, А—Г)
Рисунок 8. Лоток с инструментарием для чрескожного дренирования плевральной полости
Рисунок 9. Для чрескожного дилатационного введения дренажной трубки используют метод проводника по Сельдингеру с постепенной дилатацией
Рисунок 10. Пошаговое введение чрескожной дренажной трубки с помощью дилатационной техники: фотография внешней части процедуры (А), иллюстрация (Б), торакоскопический вид (В). Иглу-интродьюсер со шприцем с изотоническим раствором натрия хлорида используют для подтверждения попадания в грудную клетку (поступление крови или пузырьков воздуха). Его вводят в четвертое или пятое межреберье чуть выше ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка
Рисунок 11. Проводник вводят через иглу-интродьюсер, и иглу извлекают
Рисунок 12. При использовании техники Сельдингера тракт последовательно расширяют после небольшого надреза кожи для трубки
Рисунок 13. Трубку вводят в грудную полость по проволочному проводнику
Рисунок 14. Окончательное положение трубки после удаления проволочного проводника
д) Чрескожная техника дренирования плевральной полости:
• Чрескожная техника менее болезненна, чем открытая (рис. 8).
• После инфильтрации области местным анестетиком в грудную полость вводят иглу-интродьюсер, прикрепленную к шприцу со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Иглу вводят близко к верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, которые расположены вдоль нижнего реберного края. Иглу следует располагать немного назад и к верхушке легкого. Попадание иглы в плевральную полость подтверждается аспирацией крови или пузырьков воздуха (рис. 9, 10).
• Через иглу продевают проводник. Иглу снимают, удерживая проволочный проводник на месте. Делают над иглой кожный разрез, размер которого немного больше диаметра дренажной трубки. Удаляют иглу (рис. 11, 12).
• На проволочный проводник вводят расширитель.
• Удаляют расширитель и вводят грудную трубку (8—10 см) поверх проволочного проводника (рис. 13, 14).
• Удаляют проволочный проводник, подсоединяют к дренажной системе сбора и закрепляют трубку на коже.
• Выполняют рентгенографию органов грудной клетки.
е) Удаление дренажной трубки из плевральной полости:
• Грудная трубка может быть удалена в скором времени, если утечки воздуха нет, а объем отделяемого минимален. Продолжительность нахождения дренажной трубки в плевральной полости выступает независимым фактором риска развития эмпиемы.
• Трубку можно безопасно удалить при глубоком вдохе или выдохе
ж) Аутотрансфузия крови (реинфузия крови):
• Аутотрансфузия крови быстра, недорога по сравнению с использованием препаратов крови из банка и проста. По сути, это введение безопасной теплой крови с факторами свертывания, полностью соответствующей по группе и резус-фактору. На рынке представлено множество систем аутотрансфузии.
• Их применение рекомендовано для всех пациентов с тупой или проникающей травмой грудной клетки с объемным гемотораксом.
• Можно использовать антикоагулянт (натрия цитрат 1 мл на 10 мл крови), но это не обязательно. Его следует добавлять в емкость для сбора крови перед сбором.
з) Советы и возможные проблемы:
• Техническими осложнениями могут быть вторичное кровотечение, вызванное повреждением межреберных сосудов, легких, сердца, диафрагмы, печени или селезенки. Введение трубки с использованием троакара ассоциировано с повышенным риском повреждений. Пальцевое исследование плевры для исключения спаек снижает риск повреждения легких.
• Если зонд расположен слишком низко, возможны ятрогенные повреждения диафрагмы, печени или селезенки. Чтобы избежать этого серьезного осложнения, следует придерживаться уровня четвертого или пятого межреберного промежутка или выше.
• Смещение трубки — еще одно частое осложнение. Слишком глубокое введение трубки в плевральную полость может привести к ее перекручиванию и плохому дренированию. Взрослым пациентам с нормостеническим телосложением трубку не следует вводить более чем на 8—10 см. Еще одно техническое осложнение, особенно у пациентов с ожирением, — перемещение трубки в подкожную ткань.
• Постоянные утечки воздуха могут быть вызваны техническими проблемами или самим повреждением. Следует убедиться, что все отверстия трубки расположены внутри грудной клетки, а разрез вокруг трубки плотно закрыт. Все соединения должны быть заклеены клейкой лентой. При отсутствии технических проблем круг дифференциальной диагностики должен включать трахеобронхиальное повреждение или бронхоплевральные свищи.
• Дренажная эффективность трубок большого размера не превосходит таковую у трубок обычного размера. Чем больше диаметр, тем с большей болезненностью и трудностями сопряжено их введение. У взрослых размер трубки не должен превышать 28—32F. При пневмотораксе следует использовать дренажи меньшего размера.
Видео техники дренирования плевральной полости - торакоцентеза
