б) Выбор стороны для перитонеально-экстраплеврального доступа по Hodson. В принципе выделение пояснично-грудного перехода возможно как при правостороннем, так и при левостороннем доступе. Если нет показаний для определенной стороны, то по анатомическим соображениям лучше выбрать левый доступ: левый купол диафрагмы ниже, кроме того, правосторонняя экспозиция позвоночника осложняется, с одной стороны, печенью, с другой стороны, подверженной разрыву нижней полой веной. При сколиозах доступ всегда выбирается со стороны искривления.
в) Выбор ребра для резекиии. Стандартный доступ при лечении сколиозов выполняется главным образом на уровне IX или X ребра. При резекции X ребра можно выделить тело IX позвонка, иногда и X позвонка, а при выборе IX ребра открываемый сегмент, естественно, будет выше. У молодых пациентов с подвижной грудной клеткой иногда удается выделить соответствующее ребру тело позвонка.
Если это становится сложным, то из того же доступа можно удалить близкий к позвоночнику участок следующего по высоте ребра. При благоприятных обстоятельствах можно выделить следующие тела позвонков:
• Резекция IX ребра: доступ к Th9-L5
• Резекция X ребра: доступ к Th10-L5
Пояснично-грудной доступ Hodson к позвоночнику. Положение пациента и ведение разреза.
г) Положение пациента и разрез. Пациента укладывают на правый бок. Разрез кожи начинается с дорзальной стороны вблизи средней линии и ведется по ходу X ребра до реберного хряща, а затем по надчревной и средней части живота в соответствии с направлением сегментарных нервов с дистальным отклонением. В зависимости от планируемого уровня разрез обычно заканчивается между пупком и лонным сочленением. При необходимости выделения пояснично-грудного перехода разрез может быть короче.
После рассечения кожи диссекцию продолжают диатермическим ножом, попадающие в поле зрения сосуды сразу же подхватывают пинцетом и коагулируют. Во время операции проводится тщательный гемостаз. Затем по ходу X ребра разделяют краевые мышцы грудной клетки. Затем в дистальном направлении рассекают наружную косую мышцу живота по ходу волокон, становится видимым X ребро.
В ходе операции предпочтительнее вначале выделить брюшину. Глубокие слои мышц живота (внутренняя косая мышца и поперечная мышца) обычно разделяют раздвиганием ножниц,затем вставляют два тупых крючка. Видимую в глубине брюшину отодвигают тупфером от боковой стенки живота к центру. Дальнейшее отделение глубоких слоев мышц живота проводится с зондом в направлении к реберной дуге параллельно ходу сосудисто-нервных структур. Таким образом верхняя часть поясничного отдела открывается ретроперитонеально. После этого брюшина отделяется и от нижней поверхности диафрагмы.
Затем диатермическим ножом рассекается надкостница по всей длине X ребра, и ребро обычным методом выделяется распатором в направлении волокон мышечной части, т.е. ребро открывают вверху в направлении от дорзального к вентарльному, снизу от вентрального к дорзальному. В конце ребро пересекают продольно у границы кости с хрящом, поднимают, ножницами для ребер отсекают с дорзальной стороны и удаляют. После этого грудную клетку раскрывают путем продольного рассечения пристеночной плевры в ложе X ребра (см. «Трансторакальный доступ к шейному отделу»).
При расширении торакотомического разреза при необходимости можно открыть оставленную дорзальную часть ребра и выполнить дополнительную диссекцию ножницами вблизи реберно-поперечных суставов. Не следует вылущивать головку ребра, потому что это может стать причиной сильного кровотечения. Затем скальпелем рассекается реберный хрящ, впоследствии он служит ориентиром для закрытия раны.
После того, как брюшина сдвинута от нижней поверхности диафрагмы, под визуальным контролем можно рассечь диафрагму на расстоянии примерно 2 см от начала ребра по дуге в дорзальном направлении до позвоночника. Таким образом можно избежать повреждения сосудов диафрагмы и ветвей диафрагмального нерва.
Иногда наложение маркировочных швов дает преимущество идеальной адаптации при ушивании раны. Вставляют расширитель грудной клетки. Содержимое брюшины и легкое удерживается рукой ассистента или подходящим крючком.
На следующем этапе выполняется рассечение поясничной части диафрагмы с левой ножкой. Для уточнения дальнейших действий необходимо идентифицировать следующие структуры: большой диафрагмальный нерв вместе с выходящей поясничной веной (или непарной веной) проходит через диафрагму между средней и промежуточной ножками и идет в дистальном направлении к чревному сплетению. Несколько латеральнее через диафрагму проходит симпатический ствол между промежуточной и боковой ножкой. Иссечение левой ножки диафрагмы выполняется примерно на 1,5 см выше боковой или средней дугообразной связки.
Оптимально введение полого зонда или изогнутого зажима непосредственно под ножкой в аортальное отверстие диафрагмы. Диафрагму рассекают в направлении зонда, чтобы не повредить вверху большой внутренностный нерв, а внизу симпатический ствол. Иногда требуется перевязка и пересечение сегментарных сосудов или ветвей выходящей поясничной вены.
Затем пинцетом поднимают забрюшинные ткани или пристеночную плевру на позвоночнике и выполняют диссекцию ножницами по оси позвоночника.
Пристеночную плевру слегка сдвигают в стороны. На проходящие поперек позвоночника сегментарные сосуды накладывают изогнутые зажимы и пересекают между лигатурами.
Схема иннервации передней стенки живота:
1. Поперечная мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Наружная косая мышца живота
4. Влагалище прямой кишки живота, задняя пластинка
5. Пирамидальная мышца
6. Прямая мышца живота
7. Семенной канатик
8. IX межреберный нерв
9. X межреберный нерв
10. XI межреберный нерв
11. Подреберный нерв
12. Подвздошно-подчревный нерв
13. Латеральные кожные ветви
14. Передние кожные ветви
Анатомическая картина операционного поля после рассечения кожи и подкожного слоя:
1. Передняя зубчатая мышца
2. Широчайшая мышца спины
3. Наружная косая мышца живота X—XI ребера
Вид после рассечения широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы живота и глубоких слоев мышц живота:
1. Передняя зубчатая мышца
2. Наружная косая мышца живота
3. Широчайшая мышца спины
4. Внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота
5. Брюшина с предбрюшинной жировой тканью
6. Наружная межреберная мышца X ребро
Поперечный срез на уровне II поясничного позвонка.
Доступ при ретроперитонеальном выделении показан стрелкой (правосторонний доступ):
1. Широчайшая мышца спины
2. Нижняя задняя зубчатая мышца
3. Межреберные мышцы
4. Диафрагма
5. Латеральная мускулатура живота
6. Прямая мышца живота
7. Квадратная мышца поясницы
8. Большая поясничная мышца
9. Аутохтонная мускулатура спины
10. Диафрагма, ножки диафрагмы
11. Левая почка
12. Правая почка
13. Правая доля печени
14. Желчный пузырь
15. Поджелудочная железа
16. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки
17. Изгиб двенадцатиперстной кишки
18. Тощая кишка
19. Поперечная ободочная кишка
20. Нисходящая ободочная кишка
21. Париетальная брюшина
22. Полость брюшины
23. Брюшная аорта
24. Нижняя полая вена
25. Верхние брыжеечные сосуды
26. Правый почечный сосуд
27. Симпатический ствол II поясничный позвонок
Вид после сдвига брюшины вместе с содержимым в медиальном направлении, видна поясничная мышца. Воль пунктирной линии рассекают надкостницу над X ребром:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Большая поясничная мышца
5. Подвздошно-паховый нерв X ребро
Вид после резекции X ребра и торакотомии в его ложе. Реберный хрящ рассекается вдоль штриховой линии:
1. Грудная диафрагма с легочной плеврой
2. Культя X ребра
3. Реберный хрящ X ребра
4. Надкостница ребра и реберная плевра
5. Левое легкое, нижняя доля
6. Реберно-диафрагмальный синус
7. Наружная косая мышца живота
8. Внутренняя косая мышца живота
9. Поперечная мышца живота
Вид после торакотомии. Диафрагма рассекается диатермическим ножом по дуге.
1. Грудная диафрагма
2. Расщепленный реберный хрящ X ребра
3. Наружная косая мышца живота
4. Внутренняя косая мышца живота
5. Поперечная мышца живота
Схематическое изображение кровоснабжения и иннервации диафрагмы, вид сверху:
1. Аорта
2. Нижняя полая вена
3. Верхние диафрагмальные сосуды
4. Перикардиальные сосуды
5. Внутренние грудные сосуды
6. Верхние эпигастральные сосуды
7. Мышечно-диафрагмальныесосуды
8. Нижние диафрагмальные сосуды
9. Диафрагмальный нерв
Вид после торакотомии и выделения левого забрюшинного пространства:
1. Большая поясничная мышца
2. Квадратная мышца поясницы
3. Грудная диафрагма
4. Грудная диафрагма, сухожильный центр
5. Медиальная дугообразная связка
6. Латеральная дугообразная связка
7. Подвздошно-паховый нерв
8. Подвздошно-подчревный нерв
9. Мочеточник
10. Легкое
Анатомия диафрагмы и проходящих структур:
1. Срединная дугообразная связка
2. Левая ножка
3. Правая ножка
4. Медиальная дугообразная связка
5. Латеральная дугообразная связка
6. XII ребро
7. Пищевод и передний ствол блуждающего нерва
8. Аорта с чревным артериальным стволом и верхней брыжеечной артерией
9. Нижняя диафрагмальная артерия
10. Верхняя надпочечная артерия
11. Средняя надпочечная артерия
12. Левая желудочная артерия, ветви пищевода
13. Поясничные артерии
14. Нижняя полая вена
15. Диафрагмальный нерв
16. Подреберный нерв
17. Симпатический ствол
18. Большой внутренностный нерв
19. Подвздошно-подчревный нерв
20. Подвздошно-паховый нерв
21. Бедренно-половой нерв
22. Латеральный кожный нерв бедра
23. Большая поясничная мышца
24. Квадратная мышца поясницы
25. Грудная часть диафрагмы, поясничная часть
26. Грудная часть диафрагмы, реберная часть
27. Грудная часть диафрагмы грудинная часть
28. Грудино-реберный треугольник
29. Пояснично-реберный треугольник
30. Сухожильный центр IV поясничный позвонок
д) Выделение отдельных тел позвонков. Теперь можно провести выделение тел позвонков. При этом всегда начинают с выделения дисков позвонков, представляющих собой выпуклые участки, потому что здесь не проходят сосуды. Тупфер вводится над дисками или телами позвонков, ткани сдвигают до появления с обеих сторон оснований поперечных отростков. Симпатический ствол отодвигается в сторону. Порции поясничной мышцы в области поясничного отдела отделяют от дисков, чтобы они могли быть выделены до межпозвонкового отверстия. На рисунке ниже представлена анатомическая картина такого доступа.
При соответствующей длине разреза при таком доступе можно выделить также мыс или краниальную поверхность крестца. При этом особое внимание уделяется выделению и перевязке подвздошно-поясничных сосудов.
е) Ушивание раны. Большую поясничную мышцу прикрепляют на прежнем месте. Важно анатомическое восстановление левой ножки. В области грудной клетки непрерывным швом выполняется закрытие пристеночной плевры у позвоночника. Затем диафрагму сшивают узловыми швами с экстракорпоральным закреплением из медиально-дорзального в латерально-вентральном направлении. В конце закрывается используемый в качестве маркера хрящ X ребра. Вводится торакальный дренаж, накладывается ребросближатель, выполняется послойное закрытие мышц грудной клетки (межреберные мышцы, широчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца) и живота.
ж) Правосторонний пояснично-грудной доступ по Hodson. Операция проводится аналогично левостороннему доступу, но в обратном варианте. Основные различия касаются отделения диафрагмы от брюшины: диафрагмальная поверхность правой доли печени срастается с правым куполом диафрагмы на участке размером с ладонь. Поэтому можно выделять лишь относительно узкий участок диафрагмы около ребер. В этой области рассекают диафрагму, печень последовательно мобилизуют и отводят влево. Могут возникать сложности с нижней полой веной: сместить ее влево можно только после пересечения правых поясничных вен (см. «Пояснично-грудной доступ с двойной торакотомией»).
Вид после полного разделения левой половины диафрагмы и левой ножки.
Выделение тел позвонков путем рассечения забрюшинных тканей или пристеночной плевры по штриховой линии:
1. Грудная диафрагма
2. Правая ножка
3. Левая ножка
4. Брюшная аорта
5. Поясничные сосуды
6. Выходящая поясничная вена
7. Симпатический ствол
8. Большой внутренностный нерв
Вид после пересечения сегментарных сосудов. Выделение тел позвонков:
1. Большая поясничная мышца сдвигается от позвоночника в латеральном направлении
2. Передняя продольная связка
3. Поясничные сосуды
4. Большой внутренностный нерв
5. Симпатический ствол II—IV поясничные позвонки
Анатомия левого забрюшинного и левого ретроплеврального пространств:
1. Большая поясничная мышца, поверхностный слой
2. Большая поясничная мышца, глубокий слой
3. Грудная диафрагма
4. Боковая дугообразная связка
5. Квадратная мышца поясницы
6. Брюшина
7. Левая почка
8. Мочеточник
9. Грудная аорта
10. Брюшная аорта
11. Почечная артерия
12. Поясничная артерия
13. Межреберная артерия
14. Почечная вена
15. Надпочечниковые вены
16. Яичниковая вена
17. Восходящая поясничная вена
18. Большой внутренностный нерв
19. Симпатический ствол
20. Коммуникантные ветви
21. Поясничное сплетение
22. Подвздошно-подчревный нерв
23. Подвздошно-паховый нерв Th XI, LI, L III - спинальные нервы, вентральные ветви
Операционная картина при выделении пояснично-крестцового перехода:
1. Большая поясничная мышца
2. Передняя продольная связка
3. Мыс крестца
4. Брюшная аорта
5. Нижняя полая вена
6. Наружные подвздошная артерия и вена
7. Внутренние подвздошная артерия и вена
8. Поясничные артерия и вена
9. Симпатический ствол
10. Мочеточник
III-IV Поясничные позвонки
Повторное прикрепление левой ножки диафрагмы и ушивание диафрагмы узловыми швами:
1. Большая поясничная мышца
2. Квадратная мышца поясницы
3. Грудная диафрагма, реберная часть
4. Грудная диафрагма, сухожильный центр
5. Грудная диафрагма, левая медиальная ножка
6. Грудная диафрагма, медиальная дугообразная связка
7. Грудная диафрагма, латеральная дугообразная связка
8. Наружная косая мышца живота
9. Реберный хрящ
Шов диафрагмы и мышц брюшной стенки:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Широчайшая мышца спины
4. Реберный хрящ X ребра
5. Грудная диафрагма
