• Обследование: подвижность в грудо-поясничном отделе позвоночника ограничена или не изменена. В ряде случаев имеется сколиотическая деформация или рефлекторно-болевой сколиоз.
1. Спондилолиз (spondylos по-гречески— позвонок и lisys—распад) представляет собой нарушение целостности межсуставной части дужки позвонка (рис. 1). Межсуставная часть дужки соединяет верхний и нижний суставные отростки. Данная аномалия до 18 месяцев себя не проявляет. В возрасте 6 лет распространённость составляет 4,5 %, а в молодом возрасте — 6 %. У взрослых частота заболевания не увеличивается. Аномалия чаще встречается у людей, занимающихся определёнными видами спорта, например гимнастикой.
Рисунок 1. Спондилолиз дуг L5 позвонка со спондилолистезом первой степени
Наиболее частой причиной спондилолиза может являться стрессовый перелом межсуставной части диспластичной дужки позвонка (также известной, как перешеек). Последнее состояние, вероятно, имеет наследственный характер. Это может объяснить 50 % распространённость спондилолиза среди некоторых племён эскимосов. В 85 % случаев спондилолизу подвергается дужка L5 позвонка и на этом уровне аномалия, как правило, носит двухсторонний характер. В других случаях поражение локализовано на уровне L3 и L4 и обычно носит односторонний характер. Спондилолиз в большинстве случаев проблем со спиной не вызывает.
Патологические проявления присутствуют у 15 % пациентов в период формирования спондилолиза. Аномалия встречается вдвое чаще у мальчиков, однако клиническая картина у девочек выражена ярче. В 15 % случаев в качестве защитной реакции на боль развивается сколиоз. При сцинтиграфии отмечается повышенная активность на уровне спондилолиза. Чрезмерная нагрузка на позвоночник при спондилолизе также может служить причиной патологических проявлений, что связано, по-видимому, с растяжением фиброзной ткани, которая формируется в зоне перелома дужки.
2. Спондилолистез. Под спондилолистезом (plisthaneim по-гречески означает скольжение вниз) понимают переднее смещение тела позвонка со всей краниальной частью позвоночника относительно нижележащего позвонка. Аномалия чаще всего локализуется на уровне L5—S1. Положение остистого отростка смещённого кпереди позвонка остаётся неизменённым относительно тела подлежащего позвонка. Остистый отросток вышележащего позвонка смещен кпереди относительно оставшейся части позвоночного столба и поэтому на данном уровне пальпируется ступенька.
Таким образом, при спондилолистезе на уровне L5—S1 ступенька будет пальпироваться на уровне L4—L5 (рис. 2). Данная аномалия встречается с частотой 2—4 %. Выраженность спондилолистеза определяется по степеням от 1-й до 5-й (рис. 3).
Рисунок 2. При спондилолистезе L5-S1 на уровне L4-L5 пальпируется ступенька
Рисунок 3. Классификация Мейердинга (Meyerding). Выраженность спондилолистеза определяется по степеням от 1-й до 5-й. Степень 1 - смещение на 0-25 %; степень 2 - на 25-50 %; степень 3 - на 50-75 %; степень 4 - на 75-100 %; степень 5 - полное смещение (спондилоптоз)
Полное переднее смещение называют спондилоптозом (рис. 4). В 20— 50 % случаев при спондилолистезе имеется сопутствующая сколиотическая деформация. Если на уровне пояснично-крестцового сочленения формируется кифоз с выраженным компенсаторным поясничным лордозом и уплощением ягодиц в результате заднего наклона таза и сгибания коленных суставов, мы имеем дело со спондилолистезом, при котором переднее смещение составляет более 50 %. В ряде случаев спондилолистез протекает бессимптомно. Патологические проявления в нижней части спины могут иметь место особенно после занятий контактными видами спорта.
Рисунок 4. Спондилолистез, степень 5 (спондилоптоз) на уровне L5-S1 с выраженным компенсаторным поясничным лордозом
Жалобы чаще всего появляются в период полового созревания. Иногда отмечается иррадиация боли по задней поверхности одной или обеих ног. Выделяют 6 типов спондилолистеза:
- Врожденный или диспластический спондилолистез. Этот тип встречается крайне редко и бывает только на уровне L5—S1. Суставные отростки почти не развиты. Суставной отросток L5 позвонка не имеет заднего сцепления с S1 и смещается кпереди вместе с остальной, вышерасположенной частью позвоночника относительно S1. Часть дужки L5 позвонка между суставными отростками (межсуставная часть дужки) вытянута, истончена слева и справа и находится под угрозой возникновения вторичного перелома (рис. 5). Переднее смещение обычно значительно выражено.
Рисунок 5. Спондилолистез: (а) Врожденный или диспластический спондилолистез. (b) Спондилолистез с увеличением перешейка. (c) Истмический спондилолизный спондилолистез
Часто развиваются неврологические симптомы, обусловленные смещением задней части дужки (пластинки дужки позвонка) L5 к дуральному мешку. Смещение на 30 % уже приводит к компрессии конского хвоста.
- Спондилолистез с увеличением перешейка. Эта аномалия характеризуется наличием вытянутой межсуставной части дужки L5 позвонка (см. рис. 5). Процесс развивается в течение детства. Вытягивание межсуставной части дужки и последующее переднее смещение могут нарастать постепенно. Возможно даже полное переднее смещение. Увеличение межсуставной части дужки происходит на фоне повторяющихся стрессовых переломов в этой зоне, которые приводят к небольшому переднему смещению тела позвонка относительно задней части дужки (пластинки дужки позвонка) с последующей консолидацией перелома. Для этого типа спондилолистеза характерны неврологические осложнения. Аномалия прогрессирует после 20 лет.
- Истмический спондилолизный спондилолистез имеет наиболее широкое распространение. Переднее смещение обусловлено двухсторонним спондилолизом (см. рис. 5). Этот процесс развивается в детстве и может постепенно прогрессировать, но после 20 лет прекращается. Чаще всего патологические изменения затрагивают уровень L5—S1. В ряде случаев наблюдается компрессия S1 корешка, которая является причиной иррадиирующей боли. Компрессия обусловлена гипертрофией фиброзной ткани на уровне спондилолиза или грыжевым выпячиванием диска на уровне смещения.
- Травматический спондилолистез. Для возникновения острого перелома межсуставной части дужки требуется значительное силовое воздействие, которое всегда приводит и к другим переломам того же позвонка. Перелом межсуставной части дужки позвонка никогда не происходит изолированно.
- Патологический спондилолистез встречается крайне редко и обусловлен патологическим процессом в кости, например несовершенным остеогенезом, инфекцией или опухолью, при котором разрушаются дужка или межпозвонковые суставы и наступает переднее смещение.
- Дегенеративный спондилолистез обусловлен дегенерацией межпозвонкового диска в сочетании с артритическими изменениями в межпозвонковых суставах. Это может привести к патологической подвижности на уровне межпозвонковых суставов и, как следствие, к переднему смещению позвонка, включая верхнюю часть позвоночника (антеролистез), или к заднему смещению (ре-тролистез). Дегенеративный спондилолистез локализуется чаще всего на уровне L4—L5, встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, и никогда не проявляется до 40 лет. В большом количестве случаев происходит компрессия нервного корешка L5, которая является причиной боли, иррадиирующей в нижние конечности.
На долю истмического варианта приходится 20 % случаев, спондилолизного — 50 %, дегенеративного — более 25 %. На остальные формы приходится менее 5 %. Разумеется, дегенеративный спондилолистез не характерен для детского возраста и встречается только у взрослых. Переднее смещение при наиболее распространённых у детей истмическом и спондилолизном спондилодезе прекращает прогрессировать после 20 лет. При отсутствии патологических проявлений со стороны спины до 20 лет маловероятно, что подобное состояние будет иметь значение в развитии боли в спине в более старшем возрасте.
3. Болезнь Шойермана характеризуется наличием выраженного ригидного грудного кифоза (гиперкифоза). Пациенты, как правило, обращаются к врачу по причине патологической круглой спины. Иногда пациенты предъявляют жалобы на боль в спине, чаще всего в области вершины деформации, расположенной на уровне T9. В зрелом возрасте боль, как правило, исчезает. Болевые ощущения сохраняются лишь у небольшого количества взрослых.
4. Кальцификация диска в 70% случаев развивается на уровне шейного отдела, в 20 % — на уровне грудного отдела ив 10 % — на обоих уровнях. У детей кальцификация диска в поясничном отделе позвоночника встречается редко. При поражении на грудном уровне, как правило, отмечаются боль и ограничение движений в грудном отделе позвоночника. Возможны субфебрильная температура, повышение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, а также увеличение СОЭ. Для начальной стадии рентгенографические изменения не характерны, однако через 2 недели после появления патологических проявлений признаки кальцификации становятся рентгенографически заметными. Патологическое состояние разрешается самостоятельно.
5. Спондилодисцит. Воспаление позвонка называется спондилитом, воспаление межпозвонкового диска — дисцитом, а воспаление межпозвонкового диска и тел примыкающих позвонков описывается термином спондилодисцит. Вероятно, в одной из замыкательных пластинок тела позвонка развивается инфекционный процесс, а межпозвонковый диск инфицируется вторично. Подобное состояние может развиваться в любом возрасте, но чаще всего в течение первых 3 лет жизни. Поясничный отдел позвоночника поражается в три раза чаще грудного. Спондилодисцит у детей вызывается обычно золотистым стафилококком.
Точного представления о причине инфицирования нет. Заболевание может иметь острое начало или характеризоваться хроническим течением с невыраженной симптоматикой.
Ребенок может предъявлять жалобы на боль в ногах, иногда теряя способность к ходьбе, а также на боль в спине и в ряде случаев на боль в животе. Молодые пациенты отказываются сгибать спину. Тест Ласега (Lasegue) часто оказывается положительным. У детей, особенно младшего возраста, температура может не повышаться; более чем в половине случаев уровень С-реактивного белка остается нормальным и количество лейкоцитов крови чаще всего не увеличивается. Наблюдается, как правило, повышение СОЭ. При посеве крови на стерильность бактериемия выявляется в 30 % случаев. Биопсия междискового пространства обычно не требуется и выполняется только в случае затруднённой диагностики или неэффективности лечения.
Результаты биопсии оказываются положительными только в 25 % случаев. При первичном рентгенографическом исследовании патологических изменений не отмечается. Через 10—14 дней при рентгенографии определяется сужение междискового пространства, а также неравномерность замыкательных пластинок тел сопряженных позвонков (рис. 6). При МРТ изменения межпозвонкового диска на ранней стадии визуализируются даже прежде, чем они могут быть отмечены при сцинтиграфии. Межпозвонковый диск в результате инфекционного процесса часто подвергается деструкции и исчезает на более поздней стадии. Это приводит к сращению (блоку) тел сопряженных позвонков в 20 % случаев. Патологические проявления при блоке позвонков отмечаются редко или отсутствуют.
Рисунок 6. (a) Воспаление межпозвонкового диска (дисцит), уменьшающее пространство между телами позвонков. (b) Рентгенография поясничного отдела в боковой проекции: признаки спондилодисцита на уровне L4-L5 (стрелка)
6. Опухоль. Опухоли позвоночника у детей встречаются редко. Чаще всего они локализуются в грудном отделе. Все опухоли могут быть разделены на метастазы (см. табл. 2), первичные костные опухоли (см. табл. 3) и опухоли спинного мозга (см. табл. 4).
Пациенты предъявляют жалобы на локализованую боль, которая часто имеет ночной характер. Боль не уменьшается при физической активности или в покое, что может иметь место при других аномалиях позвоночника. Обычно формируется рефлекторно-болевой сколиоз. Опухоль располагается на выпуклой стороне вершины деформации.
Примерно в половине случаев опухоли спинного мозга развиваются в течение первых 4 лет жизни. Как упоминалось ранее, боль часто носит диффузный, в большинстве случаев постоянный характер и не исчезает в покое. При клиническом осмотре можно определить зону локальной болезненности. Неврологические симптомы развиваются позже (см. табл. 5) (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
7. Неспецифическая боль в спине. Дети часто жалуются на боль в спине. В подавляющем большинстве случаев специфическая причина не выявляется, и тогда говорят о неспецифической боли в спине. Мы говорим о хронической неспецифической боли в спине, если ее продолжительность превышает 3 месяца. Таким образом, диагностика осуществляется методом исключения. Нередко при неспецифической боли в спине в анамнезе имеется тривиальная травма, которая не должна была служить причиной длительного болевого синдрома.
У взрослых часто наблюдается соматизированная боль в спине, которая развивается на фоне стресса или обусловлена возможной финансовой выгодой от пребывания на листе нетрудоспособности. Похожие ситуации в нашем конкурентном обществе всё чаще встречаются среди детей. Это особенно характерно для девочек в период полового созревания. Родители или близкие родственники также часто испытывают боль в спине. При клиническом исследовании определяется нормальная подвижность в грудо-поясничном отделе позвоночника, а оценка мобильности позвоночника, как правило, не вызывает усиления боли. Патологические рентгенографические признаки отсутствуют.
• Дополнительное обследование: у детей с болью в спине продолжительностью более 3 месяцев, для исключения специфических причин, выполняется рентгенографическое исследование. Наиболее частой ошибкой является выполнение рентгенографии поясничного отдела позвоночника только в переднезадней и боковой проекциях. Необходимо учитывать, что в 20 % случаев признаки спондилолистеза при рентгенографии в переднезадней и/или боковой проекциях позвоночника не визуализируются, но могут определяться в косой проекции.
Болезнь Шойермана может быть диагностирована на основании неравномерности апофизов или клиновидности передних отделов тел позвонков в грудном или грудо-поясничном отделах, признаки чего визуализируются при рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Признаки кальцификации также отчетливо визуализируются при рентгенографии грудного отдела позвоночника в боковой проекции. При повышении температуры тела, для исключения спондилодисцита, необходимо определить показатели С-реактивного белка, лейкоцитов и СОЭ в крови. Важно: уровень С-реактивного белка и количество лейкоцитов могут оставаться нормальными.
В течение первых 10 дней рентгенографических признаков патологических изменений не определяется. Если при обычной рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника, а также при лабораторных исследованиях патологических изменений не выявлено, однако остаются сомнения, необходимо выполнить сцинтиграфию и МРТ сканирование. Остеоид остеома небольшого размера может остаться незамеченной при обычной рентгенографии. При сцинтиграфии будет определяться горячий узел. МРТ позволяет визуализировать признаки спондилодисцита и интраспинальной опухоли.
• Первичная медицинская помощь: в большинстве случаев патологические проявления при спондилолизе отсутствуют. Если спондилолиз является причиной появления жалоб, то симптомы могут присутствовать в течение нескольких месяцев. Лечение при бессимптомном спондилолистезе и смещении не более 25 % у детей не требуется. При смещении более 25 %, во избежание появления боли в спине, рекомендуется избегать контактных видов спорта и физической нагрузки на спину. Дети с болезнью Шойермана иногда жалуются на боль в спине, которая в зрелом возрасте обычно исчезает.
Кальцификация диска разрешается самостоятельно. Первичные проявления исчезают через 7—10 дней. В этот период следует назначить анальгетики.
Детям с неспецифической болью в спине необходимо, по возможности, сохранять активность и избегать постельного режима. Максимально мотивируйте детей к движению и расширяйте их активность, несмотря на боль. Анальгетики, лечебная физкультура и мануальная терапия обычно не требуются. Вытяжение, чрескожная электростимуляция нервов, массаж и ношение поясничного ортеза не требуются. При продолжительности симптомов более 3 месяцев необходимо осуществлять динамическое наблюдение для исключения специфической причины боли.
• Когда направлять: Детей с рефлекторно-болевым сколиозом, спондилолистезом, гиперкифозом и/или ограничением сгибания в грудо-поясничном отделе позвоночника, и/или повышением температуры тела с изменением лабораторных показателей, указывающих на воспалительный процесс, необходимо направить на консультацию к ортопеду. Это же касается случаев, когда патологических изменений при рентгенографии позвоночника, выполненной по требованию врача общей практики, выявлено не было.
• Специализированное лечение:
1. Спондилолиз. С целью иммобилизации позвоночника при боли продолжительностью более 3 месяцев может быть назначено ношение туловищного ортеза. Дети и молодые люди хорошо переносят такое лечение, которое обычно завершается в течение 6 месяцев.
2. Спондилолистез. Для контроля патологических проявлений в случае продолжительного болевого синдрома со смещением, не превышающем 25 %, может быть назначено лечение с помощью ортеза. Ни оперативное лечение, ни выжидательная тактика при спондилодезе высокой степени у детей, протекающем бессимптомно или с минимальными проявлениями, не являются безопасными и не приводят к значительным проблемам. Смещение, превышающее 25 %, которое сопровождается более чем минимальным болевым синдромом, является показанием к спондилодезу смещенного позвонка (рис. 7). При наличии неврологических симптомов одновременно осуществляется декомпрессия.
Рисунок 7. (а) Спондилолистез L5-S1, степень 1—2. (b, c) Задний межтеловой спондилодез L5-S1. Межпозвонковый диск удалён, переднее смещение на уровне межпозвонкового пространства максимально устранено. Межпозвонковое пространство заполнено кейджем из карбоновых волокон, содержащим костный трансплантат из гребня подвздошной кости. Позвонки с двух сторон фиксированы с помощью винтов, которые соединены стержнем
3. Болезнь Шойермана (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
4. Спондилодисцит. Осуществляется иммобилизация с помощью поясничного ортеза и проводится антибиотикотерапия: в течение 2 недель внутривенно, затем прием антибиотиков продолжают через рот до исчезновения симптомов и нормализации лабораторных показателей. Лечение обычно занимает 6—8 недель.
5. Опухоль. Лечение как доброкачественных, так и злокачественных опухолей необходимо осуществлять в специализированных медицинских учреждениях. Проводится, как правило, хирургическое лечение, которое по необходимости и в зависимости от природы новообразования дополняется лучевой и/ или цитостатической терапией.
