Техника артроскопической операции при переломе бугорка плечевой кости
Успешное лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости зависит от восстановления функций вращательной манжеты. Таким образом, неудивительно, что артроскопия играет определенную роль при переломах этой области. В первую очередь она полезна при острых изолированных переломах большого или малого бугорка. Смещение костного фрагмента при этих переломах (более 5 мм) приводит к дисфункции вращательной манжеты и иногда к импинджменту, поэтому артроскопия в таких случаях может оказаться эффективной для минимально инвазивного достижения анатомичной репозиции отломков.
А. Рентгенограмма правого плечевого сустава в прямой проекции: показан перелом большого бугорка (белая стрелка), фрагмент смещен в медиальном направлении.
Б. При КТ с 3D реконструкцией выявляется смещенный костный фрагмент и степень его раздробления (область, ограниченная красным).
ARIF большого бугорка. Пациент укладывается в положение «на боку», выполняется стандартная диагностическая артроскопия из заднего порта. При свежем переломе обычно требуется много времени для удаления гематомы. Более того, поскольку анатомические взаимоотношения нарушены, важно потратить некоторое время на ориентировку и тщательную оценку повреждения. Ключевыми моментами этого этапа являются идентификация известного анатомического ориентира, такого как область прикрепления бицепса, и начало диссекции из этой области.
После достижения адекватной визуализации оценивается костный фрагмент и характер перелома. В субакромиальном пространстве выполняется полноценная бурсэктомия, включая передний, латеральный и задний отделы. Визуализация в субакромиальном пространстве скорее всего будет затруднена, так как бугорок и вращательная манжета смещены кверху и упираются в нижнюю поверхность акромиона. В этой ситуации полезно наложить тракционный шов. Так как прокол кости может вызвать затруднения, тракционный шов при помощи прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенного через задний порт, накладывается медиальнее, в области прикрепления сухожилия вращательной манжеты к костному фрагменту.
Иногда может потребоваться альтернативный вариант — прошивание по челночной методике с введением инструмента через модифицированный порт Neviaser. Натяжение тракционного шва в латеральном направлении увеличивает рабочее пространство.
а - Левое плечо, вид из заднего субакромиального порта: показано костное ложе большого бугорка плечевой кости. Гематома зоны перелома прикрывает костное ложе. Н — плечевая кость.
б - Левое плечо, вид из латерального порта: показан тракционный шов (черная стрелка), проведенный через костный фрагмент и вращательную манжету в области их соединения. G — гленоид, Н — плечевая кость.
Первичная репозиция при переломе большого бугорка.
А. Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт.
Первичная фиксация достигается натяжением тракционной лигатуры в латеральном направлении и ее фиксацией анкером SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL) с латеральной стороны в метафизе проксимального отдела плечевой кости.
Б. После этой первичной репозиции при осмотре из полости сустава видно улучшение анатомических взаимоотношений, однако большой костный фрагмент (черная стрелка) все еще сильно выступает.
GT — большой бугорок, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
Первичное удержание отломка в достигнутом положении обеспечивается фиксацией тракционной лигатуры, наложенной в виде инвертированного матрасного шва, при помощи анкера SwiveLock C (Arthrex, Inc., Naples,FL). В качестве варианта для фиксации бугорка можно использовать спицу диаметром 1,6 мм, введенную чрескожно. В любом случае установку анкера или спицы следует выполнять, учитывая предполагаемый окончательный вид конструкции. Даже если первичная репозиция не оптимальна, фиксация большого бугорка освободит руки, увеличит субакромиальное пространство и упростит оставшиеся этапы процедуры.
Теперь фрагмент расположен, по меньшей мере, почти в анатомическом положении, и мы переходим к применению чрессухожильной методики SpeedBridge. С медиальной стороны, у края суставного хряща головки плечевой кости устанавливаются два анкера BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL) диаметром 4,75 мм. Эти анкеры вводятся чрессухожильно при осмотре из полости сустава. Затем артроскоп снова перемешается в субакромиальное пространство, а ленты FiberTape, фиксированные в медиальных анкерах, фиксируются в дополнительных латеральных анкерах Bio-Composite SwiveLock С. Компрессия в зоне перелома достигается за счет натяжения лент FiberTape перед их фиксацией в ушках латеральных анкеров SwiveLock.
Обычно простое удаление избытка лигатур из конструкции приводит к адекватной репозиции костного фрагмента. Для облегчения репозиции можно использовать сменную штангу или другой тупой инструмент. Отведение конечности также эффективно, так как при этом уменьшается натяжение в области репозиции. После введения обоих латеральных анкеров достигнутая репозиция оценивается из полости сустава и со стороны субакромиального пространства. Нити безопасности анкеров SwiveLock не удаляются до подтверждения достаточности репозиции, поскольку при необходимости их можно использовать как дополнительные точки фиксации. Полученную конструкцию интраоперационно можно оценить при помощи ЭОПа.
Реабилитация после этой реконструкции идентична таковой после рефиксации вращательной манжеты за тем исключением, что через частые промежутки времени до подтверждения консолидации выполняется рентгенография. Пассивные движения разрешаются через шесть недель после операции, силовые упражнения — через четыре месяца, для предотвращения вторичного смещения отломков.
Схема конструкции SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) при рефиксации большого бугорка.
А. Перелом большого бугорка со смещением отломков может привести к дисфункции ротаторной манжеты из-за нарушения нормального соотношения длины и натяжения, а также к импинджменту из-за проксимальной миграции костного фрагмента.
Б. Артроскопическую репозицию и фиксацию можно выполнить при помощи конструкции SpeedBridge. Два медиальных анкера BioComposite SwiveLock С с предварительно проведенными через их ушки лентами FiberTape связываются с двумя латеральными анкерами BioComposite SwiveLock С для анатомичной репозиции костного фрагмента.
В. Вид конструкции в корональной проекции.
а - Левое плечо. Под контролем зрения из полости сустава через задний портчрессухожильно в неповрежденную кость большого бугорка устанавливается анкер BioComposite SwiveLock С с проведенной через его ушко лентой FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL). Здесь показано использование пробойника при формировании костного канала для заднемедиального анкера.
Второй анкер будет установлен кпереди от первого. Н — головка плечевой кости, RC — вращательная манжета.
Окончательная реконструкция при переломе большого бугорка, левый плечевой сустав, методика SpeedBridge, осмотр (А) через задний субакромиальный порт с использованием 70° оптики, и (Б) через задний плечевой порт.
H — плечевая кость, RC — вращательная манжета
Для подтверждения анатомического восстановления большого бугорка по методике SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) можно использовать ЭОП.
