Что следует учитывать при назначении лекарств пожилым людям?
К взаимодействию лекарств особенно восприимчивы пожилые люди; лица, принимающие много разных препаратов; пациенты с острым заболеванием (тяжелой анемией, недостаточностью левого желудочка, астматическим статусом, пневмонией), нестабильным состоянием (при эпилепсии, сахарном диабете, сердечной аритмии, деменции), зависимые от фармакотерапии (реципиенты с трансплантатами, лица с коллагенозом и болезнью Аддисона), страдающие серьезными почечными или печеночными патологиями (циррозом, застойной сердечной недостаточностью, уремией) и те, кому назначают лекарства сразу несколько врачей.
Многие люди в возрасте старше 65 лет одновременно принимают лекарства по поводу нескольких хронических болезней — зачастую до 8 препаратов в день, не считая средств, доступных без рецепта.
Симптомы, связанные с фармакогенным отравлением, нередко интерпретируют как признаки старения: дезориентация, тремор, сонливость, депрессия, забывчивость, потеря аппетита, запор и т. д.
Несоблюдение назначенной схемы приема лекарств во многих случаях объясняют непониманием важности терапии и инструкций по приему, частым введением высоких доз, высокой стоимостью лечения и отсутствием четких рекомендаций. Слабое зрение, неспособность прочесть правила применения лекарства, прием неправильно хранившихся препаратов, часто в темноте; резкое прекращение лечения без одобрения врача, перекладывания лекарств из фирменной упаковки в другую и несоблюдение мер предосторожности при пользовании опасными веществами — все это повышает вероятность нежелательных эффектов фармакотерапии у пожилых людей и их смертность от отравлений.
Пути проникновения токсинов в организм в порядке убывания частоты распределяются следующим образом: проглатывание, ингаляция, попадание в глаза и, наконец, на кожу. Большинство отравлений лиц в возрасте 60 лети старше непреднамеренные, и их можно предупредить посредством санитарного просвещения.
Лица пожилого возраста чаще всего страдают от неправильного применения бензодиазепинов, барбитуратов, три циклических антидепрессантов, салицилатов, ацетаминофена и небарбитуратных снотворных средств.
Взаимодействие лекарственных средств у пожилых. Взаимодействия лекарств в пожилом возрасте усиливаются из-за увеличения числа ежедневно принимаемых препаратов, изменения их фармакокинетики, долговременного потребления лекарств, изменения площади всасывающей поверхности кишечника, ослабления двигательной функции желудка и снижения кислотности, применения антацидов и веществ, конкурирующих за участки связывания с сывороточным альбумином, повышения доли жира в массе тела и снижения в ней доли воды, уменьшения размеров печени и ослабления ее способности метаболизировать лекарства, падения их почечного клиренса и повышения чувствительности рецепторов, особенно к сердечно-сосудистым и психотропным средствам.
Факторы риска назначения лекарств пожилым:
1. Несоблюдение правил приема — случайное (при хронической спутанности сознания), умышленное (при депрессии или непонимании важности назначенной схемы лечения) и связанное со стоимостью лекарств.
2. Применение сравнительно сильных средств (сердечных гликозидов) в большем количестве, чем в других возрастных группах.
3. Дыхание: физиологическая инволюция альвеол, курение, астма, неправильное питание или алкоголизм обусловливают гипоксию и гиперкапнию после приема седативных средств.
4. Сердечная проводимость: снижение числа пейсмекерных клеток, увеличение доли жира и соединительной ткани вокруг проводящей системы и атеросклероз венечных сосудов приводят к аритмиям. В связи с этим трициклические антидепрессанты, углеводороды и другие аритмогенные вещества в пожилом возрасте, как правило, переносятся хуже.
5. Кровообращение: функция левого желудочка и сосудистый гомеостаз могут быть нарушены, поэтому не исключено более сильное и продолжительное действие гипотензивных средств и центральных депрессантов на кровяное давление и тканевую перфузию.
Особенности всасывания лекарств у пожилых. Сокращение всасывающей поверхности, увеличение времени опорожнения желудка, ослабление кровотока, увеличение желудочного рН и ухудшение двигательной функции желудка изменяют всасывание пероральных препаратов в пожилом возрасте.
Важные моменты, подлежащие учету при назначении лекарств пожилым людям
Лекарства
Фармакокинетические соображения
Прочие соображения
I. Анальгетики Ненаркотические
Аспирин может действовать дольше, и его период полужизни может сильно увеличиваться при высоких дозах
Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства и ацетаминофен обычно одинаково эффективны; последний, возможно, менее токсичен; полезен мониторинг уровня салицилата в крови
Наркотические
Уровень морфина в крови обычно выше, и обезболивание длится дольше
Более низкие дозы большинства наркотиков могут давать адекватное обезболивание при меньшем угнетении центральной нервной системы и дыхания
II. Антимикробные средства
У пенициллинов (кроме нафциллина), аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклинов (кроме доксициклина), выводимых преимущественно почками, могут увеличиваться периоды полужизни и стационарные уровни в крови
Полезен мониторинг уровня аминогликозидов в крови Токсичность изониазида с возрастом увеличивается
III. Сердечно-сосудистые средства Антиаритмические средства
У лидокаина удлиняется период полужизни.
У хинидина и прокаинамида увеличиваются периоды полужизни и стационарные уровни в крови
Бывает полезен мониторинг уровней лидокаина, хинидина и прокаинамида в крови
Дизопирамид может давать выраженные антихолинергические эффекты, особенно ухудшение зрения и задержку мочи
Высокие дозы лидокаина могут вызвать спутанность сознания
Антикоагулянты
-
Антикоагуляцию вызывают более низкие дозы варфарина
Учащаются осложнения, связанные с кровотечением
Гипотензивные средства
-
Если возможны снижение потребления натрия и уменьшение массы тела, эти меры могут снизить давление
Диуретики
-
Пожилые люди предрасположены к дегидратации и электролитному дисбалансу
Калийсберегающие агенты (или калийные добавки) необходимы одним (особенно принимающим дигоксин) и могут вызвать гиперкалиемию у других
Тиазид и фуросемид могут усиливать непереносимость глюкозы
Другие средства
У пропранолола увеличены период полужизни и уровень в крови (начальный и стационарный)
У метопролола может увеличиться уровень в крови
Клонидин и метилдофа выводятся преимущественно почками, и их период полужизни может увеличиться
Пропранолол часто эффективен, несмотря на понижение чувствительности к его действию на сердце. Частота отрицательных реакций на него выше, особенно при сердечной недостаточности, бронхоспазме, брадикардии, сердечной блокаде и приеме гипогликемических агентов
Гидралазин может не вызывать рефлекторной тахикардии, но иногда обостряет стенокардию
У многих пожилых людей наблюдается постуральная гипотензия еще до лечения
Клонидин и празозин обычно не вызывают постуральной гипотензии при хроническом применении
Дигоксин
Могут увеличиться период полужизни и стационарный уровень в крови
Полезен мониторинг уровня дигоксина в крови
Дигоксин не всегда эффективен при хронической стабильной сердечной недостаточности с синусовым ритмом
IV. Психоактивные средства Антидепрессанты
У амитриптилина, имипрамина и лития могут повысится уровни в крови
У дезипрамина самые слабые антихолинергический и седативный эффекты
Доксепин бывает менее кардиотоксичен
Полезен мониторинг уровня трициклидов в крови
Мониторинг уровня лития в крови помогает избежать интоксикации
Антипсихотические средства
Может повыситься уровень хлорпромазина в крови
Обычно эффективны менее опасные пониженные дозы фенотиази-нов и галоперидола
Седативные и снотворные средства
У диазепама удлиняется период полужизни, особенно у мужчин
Кинетика оксазепама и лоразепама не меняется, а их период полужизни короче, чем у других бензодиазепинов
Жалобы на нарушения сна могут соответствовать возрастным изменениям его ритма
При нарушениях сна часто помогают нефармакологические меры
Чувствительность к диазепаму повышена
Флуразепам в дозах >15 мг более токсичен
Хлоралгидрат в дозах до 1 г обычно безопасен и эффективен
Дифенгидрамин может усилить спутанность сознания
V. Другие лекарства Аминофиллин
Для поддержания терапевтического уровня в крови не так необходимо внутривенное вливание; период полужизни может возрастать
Полезен мониторинг уровня в крови
Циметидин
Период полужизни и стационарный уровень в крови могут увеличиться
В высоких дозах может вызывать спутанность сознания
Гипогликемические средства
Выводятся преимущественно почками (кроме хлорпропамида); у толбутамида самый короткий период полужизни, и он может выводиться быстрее
Хлорпропамид может вызывать гипонатриемию и длительную гипогликемию, поэтому назначается не часто
Леводофа
-
Обычные дозы могут вызвать спутанность сознания и постуральную гипотензию
Фенитоин
Может повыситься стационарный уровень в крови
Полезен мониторинг уровня в крови
Тироксин
Метаболический клиренс может замедляться
Поддерживающая доза может быть меньше. При наблюдении за реакцией полезен уровень тиреотропина.
