Планирование лечения и начальное лечение керамическими винирами
Планирование лечения состоит в определении последовательности этапов лечения и координации клинических и технических вмешательств. Врач определяет число посещений, соответствующих последовательности лечения. На этом основании лаборатория получает информацию о начальном плане лечения и датах проведения таких мероприятий, как изготовление восковой модели и получение окончательных оттисков, клинические примерки и окончательная фиксация.
Начальная стадия лечения обычно включает профилактические, пародонтальные и терапевтические аспекты, которыми слишком часто пренебрегают. Они являются основами реставрационного лечения, при этом в некоторых случаях незначительные исправления могут оказать существенное влияние на окончательный результат. Диагностическая восковая модель и соответствующий макет, описываемые в следующих разделах, могут значительно повлиять на объем мероприятий этой стадии.
В том случае, когда эстетические аспекты играют ключевую роль, часто предпринимаются следующие вмешательства: мукогингивальная хирургия, отбеливание, ортодонтия и изготовление прямых композитных реставраций.
Пересадка соединительной ткани с целью улучшения десневого контура перед установкой керамического винира. Отмечается существенное старение зубов и истончение эмали правых и левых центральных резцов и левого латерального резца плюс неприглядный черный треугольник между центральными резцами (4a, 4b). Прогрессирующая рецессия десны в области левых центрального и латерального резцов вызвала асимметрию десневого контура (4b). Сначала лоскут соединительной ткани с нёба был перемещен методом «конверта». «Конверт» удалось создать при помощи поверхностных разрезов, которые не проникали на всю глубину слизистой оболочки. В вертикальных освобождающих надрезах необходимости нет (4c). Комбинированный трансплантат из эпителиальной и соединительной ткани помещается на оголенные зоны, при этом лоскут пришивается при помощи полипропилена 7-0, а трансплантат фиксируется двумя дополнительными швами (4d). Фотография через неделю после операции (4е). При сравнении фотографий до операции (4f) и через 3 мес. после операции (4g) отмечается значительное улучшение десневого контура. Существовавшие ранее композитные реставрации 5-го класса были удалены за исключением одной, наиболее коронарной, которая временно поддерживала десневой профиль. После диагностической стадии было произведено препарирование зубов под виниры. Максимальное препарирование межзубного промежутка позволило расширить керамическую реставрацию при помощи «крыльев», что позволило закрыть черный межзубный треугольник (4d).
а) Мукогингивальная хирургия. Здоровье и морфология пародонта обеспечивают 50% окончательного косметического результата. Даже самая лучшая реставрация не сможет компенсировать дефекты пародонта. В некоторых ситуациях вмешательства, проводимые по типу трансплантаций (рис. 4), или небольшое ремоделирование десневого контура (см. рис. 6) могут гарантировать окончательный результат реставраций.
б) Отбеливание. Оптические свойства подлежащих тканей зуба могут оказывать негативное влияние на эстетические аспекты; процедуры отбеливания позволяют изменить цвет зуба, что облегчит интеграцию АКР. Отбеливание пигментированных депульпированных зубов, которые будут восстановлены при помощи адгезивной керамической реставрации (АКР), рекомендуется производить в соответствии с описанием, приведенным в отдельной статье на сайте.
Стадия реставрации должна быть отложена на срок до 2-4 нед. после окончания отбеливания из-за ингибирующего влияния остатков кислорода на силу адгезии композитных материалов. То же самое относится и к отбеливанию здоровых зубов.
в) Ортодонтия и ортогнатическая хирургия. Перемещение зубов, которые планируется облицевать винирами, должно производиться до стадии реставрации. Однако временные коронки или композитные реставрации могут улучшить форму коронки и обеспечить точность позиционирования каждого зуба ортодонтом; последний должен, в свою очередь, руководствоваться положением ортодонтического устройства. В некоторых редких случаях наряду с ортодонтическим вмешательством может быть показана ортогнатическая хирургия, которая потребует специального планирования (см. рис. 12).
Увеличение коронки соседнего зуба путем прямой композитной реставрации перед изготовлением виниров. Предварительные модели (5a, 5b; исходная ситуация и диагностическая модель соответственно) демонстрируют восстановление длины коронки обоих центральных резцов. Эта ситуация была испытана in vivo при помощи съемного акрилового макета, соответствующего восковой модели (5с-5е) (техника описана в следующих разделах). Длина центральных резцов соответствует контуру нижней губы, но на макете очевидна недостаточная длина левого латерального резца (5е), клиническая коронка которого также имеет неадекватное соотношение ширины и высоты (5f). Силиконовый шаблон, изготовленный на основе восковой модели, позволил определить объем отсутствующей ткани зуба (5g). После травления эмали и нанесения адгезива на поверхность зуба было помещено и полимеризовано небольшое количество дентиноподобного композита (5h), затем его покрыли полупрозрачной «эмалью» и «резцовым» оттенком, при этом силиконовый шаблон использовался в качестве формы, которая прижималась к резцовому краю (5i, 5j). В результате этой процедуры значительно увеличился объем коронки латерального резца (5к). Эта деталь будет важна при изготовлении керамических виниров для соседних центральных резцов, она позволяет достичь гармонии зубного ряда с нижней губой (5l).
Незначительные дефекты и неравномерность соседних зубов и десневого контура, выявленные на макете. Клиническая картина до начала лечения (6а). Пациент попросил изменить объем и длину центральных резцов, а также закрыть диастему. Была изготовлена диагностическая восковая модель (детальная информация на рисунках 7е-7к) и соответствующий макет (детальная информация на рисунках 7l-7t), при этом была выявлена необходимость модификации латеральных резцов (6b, белые головки стрелок); также должен быть поднят десневой край в области левого центрального резца (6b, черная головка стрелки]. Прямая композитная реставрация левого и правого латеральных резцов, а также гингивэктомия десны левого центрального резца были выполнены в течение одного клинического сеанса (см. следующие страницы), за этим последовали два других сеанса для установки керамических виниров на обоих центральных резцах. Окончательный вид после процедуры (6с).
Детализация этапов лечения. Предварительные процедуры (первый клинический сеанс) показаны на рисунках 6d-6m. При помощи артикуляционной бумаги удалось выявить недостаток объема мезиальной части коронки и соответствующего угла линии перехода (6d). После установки ретракционной нити и протравливания эмали была выполнена прямая композитная реставрация (6е). Зуб можно немного увеличить, добавив «эмалевый» и «резцовый» материалы (6f). Измененная форма зуба отличается адекватным мезиальным гребнем и мезиальным объемом (6g). Левый латеральный резец слишком короткий (6h), и его необходимо модифицировать (соответствуя технике, представленной на рисунке 5), используя силиконовый шаблон с восковой модели (5-6i). Непосредственно после процедуры зуб все еще далек от идеала (6j), но имеет форму, которая позволяет осуществить запланированное увеличение длины центрального резца. Наконец, десневой контур в области левого центрального резца излишне плоский (6к). Необходимо произвести небольшую гингивэктомию (6l). Через 2 нед. (6m) пациент готов к препарированию центральных резцов.
Окончательный результат реставрации - гармоничное взаимоотношение между зубами и мягкими тканями (6n, 6o). Лицо и улыбка до лечения (6р, 6q) и после него (6r, 6s).
г) Прямые композитные реставрации. Перед установкой виниров часто необходимо произвести небольшие изменения соседних зубов. Типичная ситуация - оптимизация формы и объема латеральных резцов перед установкой виниров на центральные резцы (см. рис. 5 и 6). Латеральные резцы - идеальный субстрат для прямой композитной реставрации. При помощи композитных материалов можно с легкостью достичь исправления формы и положения, так как в данном случае пломбировочный материал полностью опирается на интактную подлежащую эмаль, а латеральные резцы обычно не подвергаются существенным функциональным нагрузкам.
Восковая модель и соответствующий акриловый макет оказывают значительную помощь в обнаружении и исправлении небольших проблем с формой коронки и длиной соседних зубов (см. рис. 5 и 6).
