а) Предоперационное обследование и классификация. Третьи нижние моляры обладают особыми характеристиками, которые часто затрудняют их удаление по сравнению с удалением других ретенированных зубов; поэтому правильное предоперационное обследование имеет первостепенное значение.

На протяжении многих лет были предложены различные классификации, основанные на радиологических наблюдениях, чтобы стандартизировать обследование и дать хотя бы приблизительный предоперационный прогноз сложности операции по удалению зуба.

б) Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра [Winter, 1926]. С клинической точки зрения это очень важная система классификации, так как именно наклон ретенированного зуба определяет «путь его удаления», который может быть более или менее анатомически/геометрически благоприятным.

На основании данного параметра и в порядке возрастания в зависимости от сложности удаления ретенированные третьи нижние моляры классифицируются следующим образом:
а) мезиально наклоненные зубы (наиболее часто встречаются);
b) горизонтально расположенные зубы;
с) вертикально расположенные зубы;
d) дистально наклоненные зубы.

Трудности в хирургическом лечении дистально наклоненных ретенированных третьих нижних моляров связаны с тем, что их «путь удаления» направлен в сторону нижней челюсти. В редких случаях на нижней челюсти можно встретить перевернутые ретенированные зубы: они повернуты на 180°, поэтому их коронка находится в апикальном положении, а корни — в корональном.

В дополнение к различным наклонам в сагиттальной плоскости третьи нижние моляры могут также иметь язычный наклон (наиболее часто встречающийся из-за искривления нижней челюсти дистально относительно второго моляра) или щечный наклон. Различные положения/наклоны ретенированных третьих нижних моляров позволяют планировать остэктомию и одонтотомию относительно заранее определенным способом (рис. 1, a).

б) Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии [Pell и Gregory, 1933]:

Класс I: коронка третьего моляра целиком расположена мезиально относительно переднего края нижней челюсти.

Класс II: половина коронки третьего моляра покрыта ветвью нижней челюсти.

Класс III: коронка третьего моляра полностью покрыта ветвью нижней челюсти.

Удаление третьих моляров III класса затруднено по причине ограниченного доступа, что требует более обширной остэктомии для получения адекватного доступа к ретенированному зубу (рис. 1, b).

в) Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра [Pell и Gregory, 1933]:

Класс А: окклюзионные плоскости второго и третьего моляров расположены приблизительно на одном уровне. В этом случае ретенция считается поверхностной, в пределах мягких тканей.

Класс В: окклюзионная плоскость третьего моляра расположена между окклюзионной плоскостью и эмалево-дентинным соединением второго моляра.

Класс С: окклюзионная плоскость третьего моляра полностью расположена ниже уровня эмалеводентинного соединения второго моляра.

Доступ к третьим молярам, относящимся к классу С, наиболее затруднен: следовательно, их удаление является более трудоемким, и необходима более обширная остэктомия (рис. 1, с).

Различные комбинации классов I—II—III и А-В-С по Pell и Gregory, а также различные степени язычного или вестибулярного наклона представляют собой различные уровни сложности при удалении ретенированных третьих нижних моляров.

г) Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом. Пространственные взаимоотношения, существующие между ретенированным третьим моляром и нижнечелюстным каналом, всегда должны быть определены перед началом хирургического вмешательства посредством точного анализа результатов радиологических исследований, поскольку они представляют собой дополнительный фактор, влияющий на сложность операции удаления зуба.

В целом нижнечелюстной канал проходит язычно относительно третьего моляра в 61 % случаев, щечно — в 22%, и только в 6% случаев он находится в прямом контакте с корнями третьего моляра.

Следующие радиологические признаки свидетельствуют о близкой связи между третьим моляром и нижним альвеолярным сосудисто-нервным пучком.

1. Прерывание кортикального слоя нижнечелюстного канала и/или наличие радиопрозрачной полосы, пересекающей корень в участке, где он находится в непосредственной близости с нижнечелюстным каналом: в подобном случае вероятно, что нерв проходит в бороздке на поверхности корня или непосредственно пересекает корень (см. рис. 2). И наоборот, когда сосудисто-нервный пучок проходит язычно или щечно относительно корней, он окружен тонким слоем радио-контрастной костной ткани, которая отчетливо видна на рентгенограмме.

2. Сужения (стриктуры) или отклонения (девиации) нижнечелюстного канала в области верхушек корней третьего моляра: формирование корней зуба и/или отложение (аппозиция) цемента могут вызывать апикальное отклонение нижнеальвеолярного канала или его сужение (см. рис. 2, а).

3. Отклонения корней ретенированного зуба в непосредственной близости от нижнечелюстного канала: в этом случае наличие сосудисто-нервного пучка представляет собой ограничение для формирования корней.

Наличие неблагоприятных радиологических признаков является фактором риска возможных неврологических осложнений после операции удаления зуба.

В некоторых случаях при более неблагоприятном соотношении рисков и выгод лечения целесообразно обсудить с пациентом возможность удаления зуба, которое может быть выполнено только в том случае, если симптомы или патологические явления связаны с ретенцией.

Если удаление необходимо, КТ, безусловно, важнейший метод исследования для выявления точных пространственных взаимоотношений между нижнечелюстным каналом и ретенированным зубом, помогающий тем самым спланировать наилучший хирургический подход с целью минимизации риска, а также интра- и послеоперационных осложнений. Например, заранее зная, что сосудисто-нервный пучок проходит в бороздке на язычной поверхности корня, можно будет продлить область остэктомии на щечную сторону и люксировать зуб в щечном направлении. Таким образом, зуб отодвигается от нерва, а не приближается к нему, вызывая компрессию.

д) Хирургическая анатомия - важные анатомические структуры:

1. Нижнечелюстной канал. Оценка существующих взаимосвязей между ретенированными третьими нижними молярами и нижнечелюстным каналом уже была подробно рассмотрена.

Хирургические осложнения. Повреждение нижнечелюстного канала во время удаления ретенированного третьего моляра может вызвать, помимо неврологических осложнений, значительное кровотечение в результате повреждения нижней альвеолярной артерии.

2. Язычный нерв. Анатомические подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Хирургические осложнения. Поверхностный ход язычного нерва в сочетании с тонкостью кортикальной пластинки определяет дизайн лоскута. Дистальные послабляющие разрезы должны быть направлены щечно, чтобы избежать любого повреждения нерва. Кроме того, когда необходимо выполнить одонтотомию, следует учитывать поверхностное расположение нерва, и язычная часть лоскута должна быть соответствующим образом отведена и защищена (подробнее см. далее).

Наконец, когда нельзя избежать люксации зуба в язычном направлении, должна быть обеспечена адекватная защита нерва, чтобы избежать как прямого, так и косвенного его повреждения.

2. Лицевая артерия. Анатомические подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Хирургические осложнения. Вертикальные послабляющие разрезы в области первого/второго моляров не должны проходить слишком апикально по отношению к своду преддверия и никогда не должны выходить за его пределы.

3. Щечная мышца. Анатомические подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Хирургические осложнения. Отслаивание лоскута за пределы наружной косой линии обычно сопровождается более выраженным послеоперационным отеком, болью и тризмом: поэтому по возможности этого следует избегать.

4. Щечный нерв. Анатомические подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Хирургические осложнения. Дистальный послабляющий разрез может быть полнослойным в области ретромолярного треугольника, но его необходимо преобразовать в расщепляющий дистально по отношению к треугольнику из-за риска повреждения щечного нерва.

е) Хирургический протокол удаления ретенированных третьих нижних моляров:

1. Специальный инструментарий. Помимо основного инструментария, используемого для выполнения сложных удалений, могут потребоваться некоторые специальные инструменты:
- два прямых корневых элеватора: один с тонким кончиком, а другой с обычным;
- угловые элеваторы (например, элеватор Walter F. Barry);
- апикальные элеваторы (прямые и угловые).

2. Локорегиональная анестезия. Используются блокада нижнего альвеолярного нерва и блокада щечного нерва, тогда как анестезия язычного нерва часто достигается вместе с первой благодаря близости этих двух нервов в области инъекции.

ж) Основные методики:

1. Формирование лоскута. Выбор дизайна лоскута определяется глубиной залегания ретенированного зуба и его положением. Как правило, для выполнения сложного удаления требуется отслоить более широкий лоскут, и поэтому важно заранее спланировать его дизайн. Однако следует отметить, что выбор также определяется личными предпочтениями и опытом хирурга-стоматолога. Фактически было продемонстрировано, что тип разреза не оказывает значительного влияния на отдаленные результаты в отношении состояния тканей пародонта соседних зубов.

2. Конвертный лоскут. Один разрез выполняют, начиная с внутренней части десневой борозды второго моляра: как только лезвие достигнет середины дистальной поверхности второго моляра, его ротируют дистально и щечно, чтобы разрезать мягкие ткани в направлении переднего края нижней челюсти. Данный тип лоскута обеспечивает ограниченную ретракцию мягких тканей, и поэтому его использование должно быть ограничено менее сложными операциями удаления, где требуется минимальная остэктомия.

Отсутствие мезиальных послабляющих разрезов делает отслаивание этого типа лоскута более трудным, особенно при небольшой толщине мягких тканей пародонта. Основным преимуществом конвертного лоскута является его более легкое и быстрое ушивание. Чтобы получить более широкий доступ к операционному полю, сулькулярный разрез может быть продлен до первого моляра; в этом случае, чтобы упростить наложение швов в конце операции, рекомендуется сохранить межзубные сосочки между первым и вторым моляром (рис. 2).

3. Треугольный лоскут. Данный тип лоскута подразумевает проведение дистального послабляющего разреза, схожего с вышеописанным разрезом при формировании конвертного лоскута, и второго (мезиального) послабляющего разреза, который берет начало от дистального щечного угла второго моляра и направлен мезиально к мукогингивальному (слизистодесневому) соединению (линии) под углом 45°. Наличие второго послабляющего разреза облегчает отслаивание лоскута и улучшает ретракцию мягких тканей, что делает этот доступ подходящим для выполнения вмешательства в более сложных случаях.

Тем не менее правильное репозиционирование лоскута может быть более сложным по сравнению с репозиционированием конвертного лоскута (рис. 3).

4. Четырехугольный лоскут. Это гибрид двух ранее описанных видов лоскутов. Дистальный послабляющий разрез идентичен вышеописанному, и он проводится в комбинации с сулькулярным разрезом в области второго моляра (или второго и первого моляров), а также с мезиальным послабляющим разрезом, берущим начало от мезиального щечного угла второго моляра (или от дистального щечного угла первого моляра) и направленным апикально и мезиально по отношению к мукогингивальному соединению.

Отслаивание данного типа лоскута легче по сравнению с отслаиванием конвертного лоскута из-за наличия второго послабляющего разреза, благодаря которому также обеспечивается более широкий доступ к операционному полю. Кроме того, четырехугольный лоскут легче репозиционировать по сравнению с треугольным. Наложение швов облегчается благодаря тому, что мезиальный послабляющий разрез начинается в дистальном щечном углу первого моляра (вместо мезиального щечного угла второго моляра) и сохраняется межзубный сосочек между первым и вторым моляром (рис. 4).

5. Направление дистального послабляющего разреза. Дистальный послабляющий разрез, одинаковый для всех трех типов лоскутов, должен быть направлен как щечно, так и дистально. Фактически нижняя челюсть не развивается вдоль линии зубной дуги дистально относительно второго моляра, а отклоняется латерально. Если дистальный послабляющий разрез направлен дистально, лезвие скальпеля теряет контакт с костной тканью нижней челюсти и попадает в ретромолярное пространство, что сопровождается риском рассечения язычного нерва.

Перед выполнением дистального послабляющего разреза важно оценить анатомию ретромолярной области путем пальпации, точно определить язычную границу нижней челюсти и провести разрез в безопасной зоне. Как правило, дистальный послабляющий разрез берет начало в десневой бороздке второго моляра (в середине дистальной поверхности коронки) и направляется дистально и щечно под углом 45° к идеальному продолжению зубной дуги (рис. 5).

6. Модификации лоскута для удаления частично прорезавшихся третьих моляров. В случае удаления частично прорезавшихся третьих нижних моляров дистальный послабляющий разрез проводится в том же направлении, что было описано выше, но отправная точка находится в дистальном щечном углу прорезавшейся части третьего моляра (рис. 6).

7. Отслаивание и отведение лоскута. Лоскут должен быть отслоен на всю толщину. На последующих этапах остэктомии и одонтотомии язычные и щечные мягкие ткани должны быть защищены от случайного контакта с вращающимися инструментами, чтобы избежать возможного повреждения язычного нерва и лицевой артерии соответственно (рис. 7, а-с).

8. Остэктомия и обнажение ретенированного зуба. Удаление костной ткани вокруг ретенированного зуба всегда должно быть ограничено строгим необходимым минимумом: это должно помочь создать благоприятные точки воздействия для люксации зуба и обеспечить достаточное пространство для выполнения последующей одонтотомии. В случаях ретенции зуба в мягких тканях после отслаивания лоскута остэктомия может не потребоваться; в случаях частичной костной ретенции остэктомия выполняется, начиная с прорезавшейся части зуба.

При необходимости площадь остэктомии может быть увеличена с целью обнажения всей щечной поверхности, эмалево-дентинного соединения и, часто, дистальной поверхности коронки ретенированного зуба. И наоборот, во время выполнения остэктомии никогда не следует затрагивать тонкую язычную кортикальную пластинку, так как в непосредственной близости от нее проходит язычный нерв.

В случаях полной ретенции зуба в костной ткани выполнение остэктомии обычно следует начинать с дистального щечного угла второго моляра: после визуализации коронки третьего моляра площадь остэктомии увеличивают с целью ее обнажения (рис. 7, d, е). Только в случаях глубокой ретенции, и особенно когда ретенированный зуб находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала, площадь остэктомии может быть увеличена.

Однако, чтобы избежать ненужной потери костной ткани, формирование «костной крышки» с щечной стороны (аналогичной той, что используется при заборе костного трансплантата из области нижней челюсти — см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) может обеспечить легкий доступ к ретенированному зубу, сохраняя при этом нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок под прямым контролем. После удаления ретенированного зуба «костная крышка» может быть репонирована на место и фиксирована с помощью титановых микровинтов и пластин.

9. Одонтотомия. Факторами, определяющими необходимость сепарации зуба на несколько частей, являются положение третьего моляра и анатомия его корней. Хирург-стоматолог должен быть в состоянии сбалансировать объем удаленной костной ткани и количество частей, на которые зуб должен быть надлежащим образом сепарирован.

Фактически обширная остэктомия может позволить удалить зуб без необходимости одонтотомии, но это может повлечь за собой соответствующую потерю значительного объема костной ткани, что приведет к ненужному ослаблению окружающих костных структур, потенциальному повреждению тканей пародонта соседнего зуба и большему послеоперационному дискомфорту. Сепарация зуба выполняется фиссурным бором и не завершается в язычном, мезиальном и апикальном направлениях.

Бор проникает на глубину приблизительно 2/3 сепарируемой части, и затем разделение завершается путем отлома с помощью корневого элеватора. Таким образом, риск повреждения язычного нерва, нижнего альвеолярного нерва и корня второго моляра значительно снижается (рис. 7, f, g).

10. Удаление. После завершения остэктомии и одонтотомии (при необходимости) зуб или его части подвергаются деликатной люксации. Люксация требует применения контролируемого давления с целью уменьшения дискомфорта пациента и недопущения перелома корней или, в крайних случаях, перелома нижней челюсти. Люксация обычно выполняется с помощью прямого корневого элеватора или элеваторов Walter F. Barry.

Облегчить задачу можно путем создания бороздки на поверхности зуба посредством фиссурного бора, в которую можно установить кончик элеватора. Зуб или его части удаляются с помощью изогнутого гемостатического зажима (щипцов) (рис. 7, h, i).

11. Осмотр и кюретаж постэкстракционной лунки. Кюретаж лунки выполняется с целью удаления возможных остатков зубного фолликула, которые захватываются гемостатическим зажимом отделяются хирургической кюретой. Затем постэкстракционную лунку обильно орошают стерильным физиологическим раствором и осматривают дистальную поверхность второго моляра (рис. 7, j, k).

12. Ушивание. Одиночные узловые швы, выполненные с помощью нитей толщиной 4/0 или 5/0, обычно используются для ушивания лоскута и восстановления анатомии мягких тканей. Заживление будет происходить первичным или вторичным натяжением в соответствии с исходной ситуацией (полная или частичная ретенция). Глухое ушивание лоскута противопоказано в случаях частичного прорезывания зуба или сопутствующего инфекционного процесса (рис. 7, l).

В течение 10-15 мин после окончания вмешательства рекомендуется тампонировать рану марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Умеренная компрессия раны позволит снизить послеоперационное кровотечение и будет способствовать образованию кровяного сгустка.

Сразу после операции, чтобы облегчить боль и снизить последующий отек, полезно использовать холодные компрессы, которые следует прикладывать на щеку. Пациент должен быть проинструктирован о чередовании 15 мин применения компресса и 15 мин отдыха в первые 4-5 ч после операции.

Послеоперационный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и, в отдельных случаях, применение кортикостероидов, таких как дексаметазон, завершают протокол купирования послеоперационных боли и отека.

С другой стороны, роль антибиотикопрофилактики все еще остается противоречивой: некоторые исследования показали, что частота развития послеоперационного инфекционного процесса не представляет статистически значимых различий между группами пациентов, которые получали антибиотикопрофилактику, и группами пациентов, которые ее не получали. Авторы данного руководства следуют рекомендациям, периодически публикуемым по этому вопросу Американской кардиологической ассоциацией (АКА): последние рекомендации можно найти на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

13. Одонтотомия вертикально расположенных ретенированных третьих моляров. Если зуб имеет один корень и его удаление затруднено дистальным препятствием, достаточно удалить дистальную часть коронки. Если зуб имеет два изогнутых корня, полное удаление коронки посредством горизонтальной одонтотомии предшествует сепарации корней. Большая сложность удаления этих зубов вызвана необходимостью более обширной щечной остэктомии, чтобы компенсировать ограниченную доступность, вызванную близостью ко второму моляру.

14. Одонтотомия мезиально наклоненных ретенированных третьих моляров. Чтобы выполнить удаление таких зубов, как правило, необходимо сепарировать дистальную часть их коронки, удаление которой освобождает пространство, необходимое для дистальной люксации зуба. Если зуб имеет дивергирующие (расходящиеся) корни, полное удаление коронки предшествует сепарации корней.

15. Одонтотомия горизонтально расположенных ретенированных третьих моляров. В подобном случае необходимо сепарировать коронку от корней в области эмалево-дентинного соединения. Сепарацию коронки следует проводить под легким наклоном (мезиальным), чтобы облегчить ее последующее удаление. В некоторых случаях, особенно когда ретенированный зуб имеет ярко выраженные бугры, которые вклиниваются в поднутрение на дистальной поверхности второго моляра, удаление коронки возможно только после ее дальнейшей сепарации в мезиодистальном направлении. Удаление коронки позволяет люксировать корни в мезиальном направлении. Наконец, в случае дивергирующих или изогнутых корней необходимо приступить к их сепарации.

16. Одонтотомия дистально наклоненных ретенированных третьих моляров. Удаление дистально наклоненных ретенированных третьих нижних моляров часто бывает более сложным, так как коронка второго моляра скрывает корни ретенированного третьего моляра, что затрудняет их сепарацию. Вторая причина состоит в том, что «путь удаления» дистально наклоненных третьих моляров приводит к тому, что эти зубы вклиниваются в ветвь нижней челюсти: в этих случаях требуется удаление большего объема костной ткани. Коронка, или по крайней мере ее дистальная часть, должна быть отделена от корней и удалена, чтобы обеспечить люксацию корней в дистальном направлении.

Множественные, дивергирующие корни следует сепарировать, чтобы завершить их удаление атравматично.

з) Удаление третьих моляров и состояние тканей пародонта второго моляра. Что касается влияния удаления третьего моляра на состояние тканей пародонта второго моляра, был выявлен ряд факторов, которые могут воздействовать на процесс заживления тканей пародонта.

Оценка факторов риска может служить критерием для управления ситуациями, в которых третьи моляры необходимо удалить в качестве превентивной меры.

Анализ, проведенный Kugelberg (1990), показывает, что удаление третьих моляров у пациентов, которые считаются подверженными риску, до 25 лет является идеальным, поскольку удаление в более старшем возрасте подразумевает сниженную вероятность полного восстановления (restitutio ad integrum).

- Также рекомендуем "Техника удаления зачатков третьих нижних моляров (гермэктомии нижнего зуба мудрости)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2022