Протокол забора соединительнотканного трансплантата нёба и десны методом мышеловки
При использовании методики мышеловки сначала отслаивают поверхностный лоскут, для формирования которого проводят один горизонтальный и два вертикальных разреза. Таким образом создается доступ для получения соединительнотканного трансплантата. Горизонтальный разрез выполняют на расстоянии 1-2 мм от края десны, а его длина должна соответствовать мезиально-дистальной протяженности требуемого трансплантата.
Вертикальные разрезы начинают от краев горизонтального и продолжают на 1 мм апикальнее нужного апикально-коронального размера трансплантата.
Поверхностный лоскут отслаивают острым методом, при этом лезвие скальпеля располагают параллельно поверхности слизистой. Для обеспечения равномерной толщины поверхностного лоскута рекомендуется визуально контролировать перемещение лезвия, которое просвечивает через мягкие ткани, а глубина вертикальных разрезов служит ориентиром толщины лоскута.
Вертикальные разрезы проводят заведомо глубже сочетанной толщины поверхностного лоскута и соединительнотканного трансплантата. После этого лезвие перемещают вслепую от середины в сторону вертикальных разрезов, стараясь создать лоскут равномерной толщины на всем его протяжении. При отслаивании лоскута не рекомендуется удерживать его за край пинцетом, даже если кажется, что это облегчает проведение манипуляции.
С одной стороны, при использовании пинцета снижается риск перфорации лоскута, а с другой - повышается опасность отслаивания слишком толстого поверхностного лоскута (т.е. с избыточной соединительнотканной составляющей), что оставляет недостаточно ткани для получения собственно трансплантата.
При перфорации лоскута в худшем случае заживление пройдет вторичным натяжением, а при недостаточной толщине трансплантата высока вероятность неудачи манипуляции, что потребует выполнения повторного вмешательства с использованием другой донорской области. Поверхностный лоскут отслаивают на 1 мм апикальнее предполагаемой апикальной границы трансплантата, чтобы обеспечить возможность для проведения горизонтального разреза, отделяющего трансплантат.
При отслаивании соединительнотканного трансплантата углубляют первый горизонтальный разрез или, если позволяет форма нёба, проводят второй на 1 мм корональнее первого. Лезвие скальпеля должно располагаться перпендикулярно поверхности кости и погружаться на требуемую глубину в соответствии с планируемой толщиной трансплантата.
После этого лезвие наклоняют так, чтобы оно было параллельно внешней поверхности, и перемещают его в апикальном направлении, стараясь отделять соединительнотканный слой равномерной толщины. Так же, как при отслаивании поверхностного лоскута, лезвие перемещают вслепую, используя в качестве ориентира вертикальные разрезы.
После полного выделения соединительнотканного трансплантата (т.е. тогда, когда его можно отвести пародонтологическим зондом) и в апикально-корональном, и в мезиально-дистальном направлениях выполняют апикальный отделяющий трансплантат разрез, располагая лезвие почти перпендикулярно поверхности кости.
Если при выделении соединительнотканного трансплантата горизонтальный разрез проводят на 1 мм корональнее горизонтального разреза поверхностного лоскута, то на корональной границе трансплантата остается полоска эпителия шириной 1 мм, которая должна быть иссечена острым лезвием.
При репозиционировании поверхностного лоскута, даже при наличии зазора 1 мм между его краем и вторым горизонтальным разрезом, плотное сопоставление краев раны без натяжения обычно не представляет сложности. Это обусловлено уменьшением объема мягких тканей под лоскутом и некоторой мобильностью поверхностного лоскута. Рану ушивают простыми узловыми швами. Заживление происходит первичным натяжением.
Из всех способов выделения соединительнотканного трансплантата методика мышеловки лучше всего подходит для устранения двух и более соседних рецессий, поскольку только при ее применении размер поверхностного лоскута не превышает размер трансплантата. Следует помнить, что увеличение размера поверхностного лоскута снижает опасность негативного влияния послабляющих вертикальных разрезов и, следовательно, риск расхождения краев раны и некроза лоскута в послеоперационном периоде.
Лучшая донорская область расположена в проекции первого и второго моляров верхней челюсти.
