Специальные пробы при обследовании стоматологического пациента
а) Тест на накусывание. Если пациент предъявляет жалобы на боль при кусании, показано проведение перкуссии и пробы на накусывание. Иногда пациент не знает, какой именно зуб чувствителен к жевательному давлению, а перкуссия и проба на накусывание помогут определить причинный зуб.
Зуб может быть болезненным при жевании при распространении пульпарной патологии в пространство периодонтальной связки, вызывая симптоматический апикальный периодонтит. Также подобная чувствительность может быть следствием трещины зуба. Врачи часто дифференцируют ПА-периодонтит с треснувшим зубом или переломом бугра.
При ПА-периодонтите зуб будет болезненно реагировать на перкуссию и накусывание вне зависимости от области приложения давления к коронке зуба. При треснувшем зубе или переломе бугра боль будет возникать при перкуссии или накусывании в определенном направлении на отдельном бугре или части зуба.
Чтобы результаты пробы на накусывание были достоверными, необходимо использовать устройство, которое позволило бы врачу прикладывать давление на отдельные бугры или области зуба. Для выполнения пробы на накусывание применяли множество приспособлений: ватные аппликаторы, зубочистки, палочки из апельсинового дерева и резиновые диски для полировки.
Для данной пробы специально было разработано несколько устройств. «The Tooth Slooth» (Professional Results, Laguna Niguel, CA) (рис. 1) и «FracFinder» (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) — лишь два примера устройств для накусочной пробы, имеющихся в продаже. Как и при оценке состояния пульпы, соседние зубы и зубы с противоположной стороны должны служить контролем, и пациент должен знать, какой должна быть реакция на тест в норме.
Рисунок 1. Установить, какой зуб или его часть чувствительны к жеванию, помогает накусывание пациентом на специальный аппликатор.
Небольшая чашеобразная площадка этих инструментов помещается в контакт с исследуемым бугром. Затем пациента просят надавить зубами-антагонистами на плоскую площадку с противоположной стороны инструмента. Жевательное давление нужно прикладывать медленно до полного смыкания зубов. В течение обследования нескольких зубов следует оказывать сильное давление, а затем попросите пациента быстро разжать зубы. Таким образом следует обследовать каждый отдельный бугор на зубе. Врач должен обратить внимание на то, когда появляется боль — при усилении давления или его ослаблении. Общий признак перелома бугра и треснувшего зуба — возникновение боли при прекращении давления.
б) Пробное препарирование. Метод пробного препарирования для определения жизнеспособности пульпы не используется широко, так как, по определению, это инвазивное необратимое вмешательство. Данный метод используют только в том случае, когда применение других методов невозможно или их результаты неоднозначны. Пример ситуации, в которой можно использовать данный метод, — зуб с вероятно пораженной пульпой, но целиком покрытый коронкой. Если нет доступной здоровой поверхности зуба для использования техники соединения с электроодонтометром, а результаты холодовой пробы неоднозначны, необходимо создать небольшую полость I класса через окклюзионную поверхность коронки.
Для этого используется турбинный наконечник с шаровидным бором размера № 1 или № 2 с достаточным воздушным и водяным охлаждением. Процедуру проводят без анестезии, пациента просят дать знать о появлении болезненных ощущений при препарировании. Если пациент чувствует боль при контакте бора с дентином, процедуру заканчивают, а полость пломбируют. Чувствительность в этом случае свидетельствует только о наличии жизнеспособных нервных окончаний в пульпе, а не о ее здоровье. Если пациент ничего не чувствует при контакте бора с дентином, это явный признак того, что пульпа некротизирована. В таком случае показано эндодонтическое лечение.
в) Окрашивание и трансиллюминация. Определить наличие трещины на поверхности зуба помогает нанесение красителя на эту область. Для лучшей визуализации трещины или перелома может потребоваться предварительное удаление старой реставрации. Краситель метилтиониния хлорид (Метиленовый синий ) после нанесения его на поверхность зуба ватным аппликатором проникает вглубь трещины. Лишний краситель можно удалить при помощи 70% изопропилового спирта. Краситель укажет на возможное расположение трещины.
Трансиллюминация, которая подразумевает направление фиброоптического источника яркого света на поверхность зуба, также может помочь в диагностике (рис. 2). Направляя свет высокой интенсивности на наружную поверхность зуба в области цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), можно выявить степень перелома. Зубы с переломами блокируют проходящий свет. Часть зуба, прилежащая к источнику света, поглощая свет, будет светиться, в то время как область за переломом не сможет пропустить свет и будет выглядеть серой. Несмотря на то что наличие перелома можно установить путем окрашивания и трансиллюминации, определить его глубину не всегда возможно.
Рисунок 2. Иногда нет ясного указания на то, почему появились симптомы в зубе. На рентгенограмме визуализируется второй моляр нижней челюсти с реставрацией умеренной глубины (А); согласно оценке, пульпа невитальная. Без трансиллюминации невозможно обнаружить трещину (B). Однако при направлении потока света высокой интенсивности на поверхность зуба на щечной (C) и заднеязычной поверхности обнаруживается перелом корня (D).
г) Избирательное обезболивание. При нелокализованных или отраженных симптомах постановка диагноза может быть затруднена. Иногда пациент даже не может определить, с верхней или с нижней челюсти исходят симптомы. В этом случае, если определение состояния пульпы не даст окончательных результатов, поможет избирательное обезболивание.
Если пациент не может определить, на какой челюсти находится источник боли, врач должен начать обезболивание с верхней челюсти, выполняя инъекции в пародонтальную связку [интралигаментарную (ИЛ) анестезию]. Первую инъекцию проводят у самого заднего зуба, в том квадранте челюсти, где может находиться причинный зуб, начиная с дистальном борозды. Анестезию выполняют последовательно, по одному зубу, двигаясь по направлению к передним зубам, до исчезновения боли. Если через какой-то промежуток времени боль не исчезла, процедуру следует повторить на нижней челюсти. Важно понимать, что ИЛ-анестезия может обезболить и рядом стоящий зуб, поэтому этот метод больше применяется для определения челюсти с пораженным зубом, а не конкретного зуба.
