Определение рецессии десны и советы по оценке утраты десны
Не все формы рецессии десны можно с легкостью отнести к конкретному классу по классификации Миллера. Трудности могут быть связаны с точностью проведения необходимых измерений. Кроме того, в некоторых случаях можно даже определить термин «рецессия десны». В данной главе обсуждаются актуальные проблемы его семиотики.
а) Определение. Под рецессией десны понимают апикальное смещение десневого края из нормального положения на расстоянии 1-2 мм корональнее цементно-эмалевого соединения с обнажением поверхности корня.
Слово «смещение» предполагает, что в ходе развития рецессии десны весь слизисто-десневой комплекс может смещаться апикально (без утраты тканей), удаляясь от травматического или бактериального раздражителя.
В реальности апикальное обнаженной поверхности корня практически всегда отмечается уменьшение зоны кератинизированной прикрепленной десны. Это особенно заметно в случае развития множественных рецессий разной глубины при наличии исходно относительно широкой зоны кератинизированной десны.
Положение слизисто-десневого соединения считается генетически предопределенным, поэтому можно предположить, что исходно зона кератинизированной прикрепленной десны была достаточно широкой. Другими словами, более выраженная рецессия указывает на большую потерю кератинизированной десны. Соответственно, при меньшей рецессии утрата кератинизированной ткани меньше.
Таким образом, под рецессией десны следует понимать утрату кератинизированной прикрепленной десны, а не просто апикальное смещение десневого края. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что после коронального смещения лоскута с неизбежным корональным смещением СДС отмечается тенденция к медленному возвращению слизисто-десневого соединения в генетически детерминированное положение.
Рецессия десны = утрата десны. Медленное, но уверенное стремление СДС вернуться в исходное положение также объясняет клиническое увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны после хирургических вмешательств в области зубов с относительно глубокими рецессиями по сравнению с более мелкими.
Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны после коронального смещения лоскута легче наблюдать на примере изолированной рецессии при наличии исходно широкой зоны такой десны в области соседних зубов. В первые 6 месяцев после операции изменения мало заметны, однако примерно через 1 год после вмешательства увеличение зоны кератинизированной десны становится очевидным и продолжается в течение нескольких следующих лет.
С учетом прогрессирующего увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и постепенного смещения СДС в исходное положение можно предположить, что в течение нескольких лет СДС окажется на генетически детерминированном уровне.
Надо отметить, что степень увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны после коронального смещения лоскута у разных пациентов может отличаться, что зависит от исходного положения СДС.
Для определения генетически детерминированного положения СДС рекомендуется измерить расстояние между десневым краем и СДС там, где рецессии нет (стрелка на слайде), или расстояние между ЦЭС и СДС в области наименее глубокой рецессии десны. Если это расстояние относительно невелико, степень увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны после операции (даже через несколько лет) тоже будет минимальной.
Напротив, чем больше расстояние между десневым краем и СДС, тем более выраженного увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны можно ожидать после хирургического вмешательства.
б) Измерения. Глубину рецессии десны измеряют от ЦЭС до десневого края. Основная сложность заключается в точном определении ЦЭС.
Во многих случаях при наличии рецессии десны ЦЭС плохо визуализируется из-за абразии твердых тканей зуба в области его шейки. Вероятно, травматичная чистка зубов сначала приводит к рецессии десны, а затем к появлению абразивных дефектов зуба. Нужно помнить, что такие дефекты не ограничиваются обнаженной поверхностью корня, а в разной степени затрагивают как цемент корня, так и эмаль коронки. В результате этого четкая граница между коронкой и корнем зуба исчезает.
Напротив, граница абразивного дефекта в большинстве случаев относительно прямолинейна. Дифференцировать границу абразии и ЦЭС сложнее в области премоляров и моляров, где ЦЭС имеет меньшую фестончатость.
Отличить плоскую и ровную границу абразивного дефекта от более изогнутого анатомического ЦЭС можно с помощью дополнительного увеличения.
Кроме того, разницу между границей дефекта и ЦЭС удается определить при осмотре профиля зуба. Граница абразии характеризуется четким ступенчатым переходом между дефектом и интактной эмалью.
Чем глубже ступенчатый переход, тем проще дифференцировать ЦЭС от границы абразивного дефекта.
Еще одна проблема измерения глубины рецессии заключается в сложности определения точной локализации десневого края. В частности, это касается щелевидных дефектов десны с обнажением поверхности корня на дне щели. При сочетании рецессии десны с белой щелью конечной точкой глубины рецессии следует считать наиболее апикальную часть щелевидного дефекта. Иногда щелевидные дефекты настолько узкие, что определить, какой является щель - красной или белой, сложно. В таких случаях для измерения глубины рецессии следует развести края щелевидного дефекта кончиком пародонтологического зонда.
При зондировании щелевидного дефекта может оказаться, что в его корональной части дном является поверхность корня (белая щель), а в апикальной - соединительнотканный слой десны (красная щель). Красная щель может заживать спонтанно при устранении травматического раздражителя, поэтому глубину рецессии необходимо определять от апикальной границы белой щели.
Глубину рецессии десны (ГР) определяют по расстоянию от ЦЭС до наиболее апикальной границы обнаженной поверхности корня.
Иногда при рецессии десны сложно определить и ЦЭС (в результате выраженной абразии шейки зуба), и наиболее апикальную границу обнаженной поверхности корня (стрелка на нижнем левом рисунке).
в) Оценка эффективности лечения. Эффективность хирургического устранения рецессий десны определяют по среднему закрытию обнаженной поверхности корня мягкими тканями, которое оценивается в процентах от поверхности, и по полному закрытию обнаженной поверхности корня -его оценивают в процентах от общего числа случаев применения конкретного хирургического вмешательства.
О полном закрытии обнаженной поверхности корня говорят, когда десневой край через некоторое время после операции остается на уровне ЦЭС или корональнее него. Таким образом, оба указанных параметра зависят от точной локализации ЦЭС. Другими словами, судить об эффективности хирургического вмешательства и тем более о степени закрытия обнаженной поверхности корня при невозможности точного определения ЦЭС нельзя.
В некоторых случаях клиницисты ошибочно принимают границу абразивного дефекта за ЦЭС и при отсутствии полного перекрывания дефекта мягкими тканями считают, что хирургическое вмешательство не позволило добиться полного закрытия обнаженной поверхности корня. После заживления пациенты часто отмечают желтоватую пришеечную область (стрелка на верхнем правом слайде) и полагают, что операция не позволила добиться оптимального результата, однако такая желтоватая зона соответствует дентину коронки, насыщенность которого выше, чем у эмали, особенно при полоскании полости рта хлоргексидинсодержащим раствором.
Нужно помнить, что относящуюся к анатомической коронке часть зуба практически невозможно перекрыть мягкими тканями. Более того, чем глубже абразивный дефект, тем сложнее осуществлять на этом участке самостоятельную гигиену полости рта, в том числе из-за развития выраженной гиперчувствительности. Прежде всего это касается ступенчатого уступа, способствующего скоплению бактериального налета. На таких участках отмечается высокий риск развития кариеса.
Отсутствие четкого представления о локализации ЦЭС не позволяет провести точную статистическую оценку эффективности хирургических вмешательств, особенно при наличии множественных рецессий. Таким образом, практически невозможно определить вероятность полного устранения рецессий I и II классов по Миллеру при использовании того или иного метода.
в) Прогноз. Как уже отмечалось, межзубная костная перегородка обеспечивает поддержку межзубного десневого сосочка и определяет вероятность полного устранения рецессии десны. Однако существуют и другие факторы, которые могут снижать эффективность хирургических вмешательств даже при интактных межзубных костных перегородках: утрата высоты десневого сосочка без потери проксимального прикрепления (А); ротированные зубы (В); экструзия зуба на фоне истирания окклюзионной поверхности (С); экструзия зуба без истирания окклюзионной поверхности (D).
A. Уменьшение высоты межзубных сосочков. У пациентов с выраженной фестончатостью десневого контура отмечаются высокие и узкие межзубные сосочки, которые в норме полностью заполняют интерпроксимальные пространства. Вершины таких сосочков очень тонкие, имеют слабо выраженный соединительнотканный слой и плохо снабжаются кровью. При неправильном и неосторожном использовании инструментов для чистки межзубных промежутков тонкие сосочки легко повреждаются и их высота уменьшается без потери прикрепления или межзубной костной перегородки.
С хирургической точки зрения, межзубные сосочки представляют собой васкуляризованное ложе для коронально смещенного лоскута, поэтому уменьшение их высоты снижает степень коронального смещения тканей при попытке устранения рецессии десны. Исходя из классификации Миллера, для полного закрытия обнаженного корня необходима определенная высота межзубных сосочков. Таким образом, при утрате их высоты эффективность операции снижается.
B. Ротированные зубы. Ротация зуба вокруг центральной оси ведет к изменению топографического соотношения между ЦЭС и вершинами дистального и мезиального межзубных сосочков, что особенно заметно при развитии рецессии десны. В частности, с одной стороны (мезиально на рисунке В) ЦЭС располагается ближе к вершине сосочка, а с другой - дальше (дистально).
На участке, где ЦЭС находится ближе к вершине сосочка, снижение высоты последнего оказывает такое же влияние, как при утрате сосочка даже без уменьшения прикрепления или межзубной костной перегородки. Единственное отличие заключается в том, что при травме, как правило, страдают оба прилегающих к зубу сосочка, а при ротации зуба уменьшается высота только одного. Вне зависимости от метода устранения рецессии его эффективность будет ниже вблизи сосочка, высота которого была утрачена. Многие пациенты ошибочно считают такой исход неудачей лечения.
C. Экструзия зуба. Экструзия одного зуба без соответствующего выдвижения пародонтального комплекса может произойти при утрате антагониста или выраженном нарушении окклюзии. В таком случае ЦЭС зуба смещается ближе к вершинам прилегающих межзубных сосочков. В подобной ситуации также невозможно полное закрытие обнаженной поверхности корня до уровня ЦЭС, что, однако, не позволяет считать хирургическое вмешательство неэффективным.
D. Истирание окклюзионных поверхностей. При некоторых аномалиях окклюзии, например смыкании зубов край в край или парафункциональной жевательной активности, может отмечаться выраженное истирание окклюзионных поверхностей. По мере истирания также происходит выдвижение антагонистов для сохранения окклюзионного контакта, что сопровождается двусторонним уменьшением высоты прилегающих десневых сосочков. В таких случаях тоже невозможно добиться полного закрытия обнаженной поверхности корня до уровня ЦЭС.
