Универсальная пружина Саббаха и эластогармонизатор для коррекции дизокклюзии II класса в постоянном прикусе
Универсальная пружина Саббаха (УПС) и эластогармонизатор (рис. 222, 223) - гибридные несъемные ортодонтические аппараты, применяемые для коррекции дизокклюзии II класса. Эти аппараты могут быть гибкими и оказывать корригирующий эффект за счет малых ортодонтических сил и жесткими, создающими значительную по величине ортодонтическую силу, что зависит от степени жесткости пружины, вставленной в телескопическую трубчатую систему или дополнительно надвигаемой на нее и скользящей по ней.
Мы применяем УПС и эластогармонизатор только для лечения дентальной формы дизокклюзии II класса и для компенсации умеренно выраженной скелетной ее формы, учитывая весьма значительные дентальные побочные эффекты, особенно протрузию передних зубов нижней челюсти, которые эти аппараты могут вызвать. Однако не только биомеханические эффекты УПС и эластогармонизатора, но и вызываемые ими побочные эффекты в значительной мере зависят от конструкции этих аппаратов.
Показания к применению УПС и эластогармонизатора:
• Дентальная форма дизокклюзии II класса
• Дизокклюзия II класса со смещением верхних моляров вперед на 1/2 ширины коронки премоляра
• Нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета
• Односторонняя дизокклюзия II класса со смещением средней линии зубного ряда
• Утрата анкоража на верхней челюсти
• Глубокий прикус с ретрузией передних зубов нижней челюсти
Противопоказания к применению УПС и эластогармонизатора:
• Скелетная форма дизокклюзии II класса
• Протрузия резцов нижней челюсти
• Открытый прикус
• Вертикальный тип роста лицевого скелета
Рисунок 220. Дентальные и скелетные изменения, происходящие при лечении дизокклюзии II класса внутриротовыми функциональными аппаратами: перемещение моляров. Большой выбор несъемных аппаратов для коррекции дизокклюзии II класса, имеющихся на рынке, обусловливает также значительное разнообразие показаний, по которым их можно применять для коррекции дентального и скелетного компонентов этой зубочелюстной аномалии. Мы применяем эти аппараты, особенно УПС и эластогармо-низатор, только для лечения дентальной формы дизокклюзии II класса.
Рисунок 221. Дентальные и скелетные изменения, происходящие при лечении дизокклюзии II класса внутриротовыми функциональными аппаратами: закрытие сагиттальной резцовой щели. Учитывая отсутствие надежных статистических данных о применении этих аппаратов, мы решили сравнить эффекты, полученные нами при использовании наиболее изученного из упомянутых аппаратов -аппарата Джаспера (Jusper Jumper). По данным Weiland и Bantleon (1995), с помощью этого и других внутриротовых ортодонтических аппаратов можно выполнить коррекцию также скелетного компонента дизокклюзии II класса. Возможности такой коррекции у пациентов 16-18 лет ограничены. Более выраженное корригирующее действие эти аппараты оказывают на зубные ряды верхней и нижней челюсти (дентальный эффект), что говорит, соответственно, об ограниченных показаниях к их применению.
а) Конструкция аппарата. Ортодонтический аппарат включает в себя стальную дугу прямоугольного сечения 0,018x0,025 дюйма, устанавливаемую в брекеты с размером паза 22 (0,022 дюйма). Для получения эффекта шинирования и укрепления дентального анкоража дугу на верхней и нижней челюсти для увеличения трения привязывают на отдельных зубах к брекетам стальными лигатурами (см. рис. 222, 223). Помимо этого можно прибегнуть также к наложению восьмеркообразных лигатур, эластических стяжек или загибания концов дуг.
Моляры верхней челюсти дополнительно стабилизируют с помощью нёбной дуги, чтобы не произошло их сколь-нибудь существенной ротации (рис. 227). Во избежание смещения осей резцов нижней челюсти у большинства пациентов приходится осуществлять лингвальный торк коронок этих зубов.
Рисунок 222. Клиническое применение УПС. УПС (Dentaurum) можно применять в сочетании с несъемными ортодонтическими аппаратами, прикрепив ее непосредственно к проволочной дуге. Для этого используют стальную дугу прямоугольного сечения 0,018x0,025 дюйма с отдельными восьмеркообразными стальными лигатурами, завязываемыми на уровне первых моляров (размер паза брекетов 0,022 дюйма). УПС фиксируют на дуге дистальнее клыков на нижней челюсти (а). На верхней челюсти фиксацию осуществляют с помощью дополнительной дуги на расстоянии 4 мм дистальнее опорного кольца, установленного на моляре (b). Нитиноловую пружину устанавливают перед фиксацией к дуге (с).
Рисунок 223. Клиническое применение эластогармонизатора. Эластогармонизатор (Bredent GmbH & Со. KG) устанавливают аналогично УПС (а, b). Фиксировать гармонизатор к проволочной дуге проще из-за наличия в его конструкции трехмерного шарнира. На первом этапе гармонизатор фиксируют также к опорному кольцу на моляре на расстоянии 4 мм от него посредством заранее приготовленной дополнительной проволоки (с). Проволоку затем сгибают мезиально. Для гармонизатора мы используем пружины Glide (в том числе нитиноловые).
Рисунок 224. Лечение дентальной формы дизокклюзии II класса у пациентов в постоянном прикусе: применение УПС; исходные клиническая картина и цефалометрические данные. Цефалометрия подтвердила скелетное соотношение, соответствующее I классу. Угол ANB равен 3,8°, поэтому в данном случае следует говорить о дентальной аномалии II класса. Лицо соответствует ортогнатическому типу. Тип роста лицевого скелета горизонтальный, что особенно отчетливо видно на фотографии в профиль.
Рисунок 225. Лечение дентальной формы дизокклюзии II класса у пациентов в постоянном прикусе: применение УПС. Исходная клиническая картина. Первый этап лечения проводился с помощью лицевой дуги с шейной тягой. Исходная клиническая картина соответствовала асимметричной дизокклюзии II класса, поэтому лечение было начато с помощью асимметричной лицевой дуги с шейной тягой. Соответственно, имелось смещение средней линии зубных рядов. Отмечалась миграция жевательного сегмента. Существенной скученности зубов в зубных рядах нет.
Рисунок 226. Второй (ортодонтический) этап лечения: выравнивание зубных рядов. Клиническая картина перед началом второго этапа показала, что полностью исправить дентальный компонент дизокклюзии на первом этапе с помощью лицевой дуги с шейной тягой не удалось. Требуется дальнейшая коррекция остаточных отклонений с помощью УПС. В фазе выравнивания использовали нитиноловые дуги размером 0,014 и 0,016x0,022 дюйма.
Рисунок 227. Второй (ортодонтический) этап лечения: фаза перемещения зубов. У этой пациентки в фазе перемещения в основном увеличивали высоту окклюзии, для чего была использована стальная дуга размером 0,016x0,022 дюйма.
б) Лечебные и побочные эффекты УПС и эластогармонизатора. Возможности коррекции дентального и скелетного компонентов дизокклюзии II класса с помощью жестких внутриротовых ортодонтических аппаратов и побочные эффекты таких аппаратов были изучены на примере аппарата Джаспера (Cash, 1991; Rankin, 1991; Соре et al., 1994; Weiland, Bantleon, 1995; Weiland et al., 1997; Stucki, Ingervall, 1998; Covell et al., 1999; Nalbantjel et al., 2005; Karacay et al., 2006).
В литературе имеются только несколько публикаций о более новых аппаратах, применяемых нами, - УПС и эластогармонизаторе (Sabbagh, 2006, 2012; Hanandeh, El-Bialy, 2010; Sander et al., 2011; Sander, Sander, 2012). Эти аппараты имеют больше модификаций и более просты в обращении. Основываясь на результатах изучения аппарата Джаспера, можно заключить, что УПС и эластогармонизатор оказывают примерно такое же действие, как и аппарат Джаспера, а по данным Rankin (1991) и Weiland и Bantleon (1995), с помощью этих аппаратов можно исправить в основном дентальный компонент аномалии (рис. 220, 221).
Эти данные сравнимы с данными, полученными при лечении аппаратом Гербста (Pancherz, 1982). Вызываемый ими эффект осложняется интрузией, наклонным перемещением моляров в дистальном направлении и расширением верхнего зубного ряда на уровне моляров. Однако эти эффекты можно компенсировать при помощи нёбной дуги. Окклюзионная плоскость вращается по часовой стрелке. Кроме того, происходит мезиализация зубов нижней челюсти с протрузией и интрузией зубов переднего сегмента.
По данным Pangrazio-Kulbersh и соавт. (2003), протрузия передних зубов нижней челюсти, вызываемая аппаратом Джаспера, составляет 9°, аппаратом Forsus - 9,6°. Нежелательная значительная протрузия передних зубов нижней челюсти сравнима с протрузией, вызываемой аппаратом Гербста (Schweitzer, Pancherz, 2001), т.е. оба эти аппарата не могут быть заменой функциональных ортодонтических аппаратов, в том числе в осуществлении дистализации у молодых людей и у подростков в позднем периоде сменного прикуса. Более того, показания к применению функциональных ортодонтических аппаратов, и в частности аппарата Sanders II, значительно шире.
в) Показания и противопоказания. Описанные выше лечебные и побочные эффекты УПС и эластогармонизатора определяют показания и противопоказания к лечению этими аппаратами. Мы применяем эти аппараты для коррекции дентальной формы дизокклюзии II класса и односторонней дизокклюзии II класса с нарушением средней линии у пациентов в постоянном прикусе (рис. 224-233). Необходимым условием для их применения является отсутствие латерогнатии.
Эластогармонизатор и УПС не являются аппаратами первого выбора для коррекции дизокклюзии II класса, так как при 1-м подклассе этой аномалии протрузия передних зубов, вызываемая этими аппаратами, часто бывает нежелательна. В таких случаях применение функциональных ортодонтических аппаратов позволяет свести к минимуму частоту нежелательных побочных эффектов. Эти аппараты противопоказаны, если имеется протрузия передних зубов нижней челюсти и дентальная или скелетная форма открытого прикуса. То же относится и к пациентам со значительным скелетным компонентом дизокклюзии II класса.
Тем не менее УПС и эластогармонизатор являются альтернативными средствами в случае умеренно выраженной дизокклюзии II класса при нейтральном или горизонтальном типе роста лицевого скелета и благоприятном положении осей резцов нижней челюсти, когда необходима компенсация на величину до 1/2 ширины коронки премоляра.
Рисунок 228. Второй (ортодонтический) этап лечения: применение УПС. УПС была установлена между нижними клыками и верхними молярами. В брекеты с размером паза 0,022 дюйма заправляли стальные дуги размером 0,018x0,025 дюйма. Для уменьшения нежелательных дентальных побочных эффектов на нижней челюсти на отдельные зубы были наложены восьмеркообразные и одиночные лигатуры, задан торк. Лечение УПС проводилось в течение 8 мес.
Рисунок 229. Второй (ортодонтический) этап лечения: юстировка зубных рядов. В фазе юстировки и завершения лечения важное место занимает торк резцов верхней и нижней челюсти. Одновременно юстируют окклюзию на уровне жевательных сегментов для обеспечения стабильности достигнутых окклюзионных соотношений. Торк можно осуществить стальной дугой прямоугольного сечения размером 0,018x0,025 дюйма или нитиноловыми дугами с преформированными торковыми изгибами.
Рисунок 230. Второй (ортодонтический) этап лечения: юстировка зубных рядов. После осуществления торка резцов верхней и нижней челюсти необходимо использовать дуги из титан-молибденового сплава (0,018x0,025 дюйма) и нержавеющей стали (0,016x0,022 дюйма) с нанесенными на них изгибами для отдельных жевательных зубов и фигурными изгибами для латеральных резцов верхней челюсти.
Рисунок 231. Завершение второго (ортодонтического) этапа лечения и ретенция. Для стабилизации исправленной окклюзии, а также для юстировки зубных рядов и гармонизации и улучшения координации мышц необходимо ношение позиционеров, которые изготовляют на моделях, размещенных в артикуляторе. Позиционеры в основном нужны для зубов жевательных сегментов, так как передние зубы к этому времени бывают уже выровнены.Позиционер пациентам следует носить не менее 6 мес.
Рисунок 232. Результаты лечения: цефалометрические данные. На фотографиях представлено достигнутое выдвижение нижней челюсти в результате ее роста и проведенного лечения. Такой результат предполагалось получить с учетом горизонтального типа роста лицевого скелета. Угол ANB претерпел дальнейшее уменьшение, достигнув 2,7°. Оси верхних резцов удалось выправить, однако нижние резцы еще протрудированы.
Рисунок 233. Результаты лечения: клинические данные. На фотографиях, сделанных после завершения этапа ретенции, видно достигнутое соотношение моляров I класса, устранена избыточная сагиттальная щель и исправлен глубокий прикус. Пациентке установлены несъемные ретейнеры на передние зубы верхней и нижней челюсти. Необходимости в других устройствах для ретенции нет.
г) Особенности применения. УПС и эластогармонизатор устанавливают непосредственно на брекет-систему в полости рта (см. рис. 222, 223). Длина этих аппаратов и используемых пружин определяет, какой может быть компенсация аномалии в сагиттальной плоскости.
