Развитие классического протокола имплантации под наклоном Туляна (Tulasne)
Классический протокол, предложенный Тюляном (Tulasne), предполагал установку имплантатов длиной 20-22 мм, проходя через верхнюю челюсть и небную кость до крыловидного отростка клиновидной кости. Для этого имплантат требуется ввести под наклоном 35-55° (рис. 1). Позднее многие коллеги модифицировали протокол Тюляна, но в целом он не изменялся: имплантаты устанавливали в крыловидно-верхнечелюстную область параллельно дистальной стенке верхнечелюстной пазухи, часто не задействуя крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 2).
Рисунок 1. (а) Анатомия дистального отдела верхней челюсти. Вид сбоку (b), окклюзионный (с) и небный вид (d) крыловидно-верхнечелюстной области
Рисунок 2. (а) Установка имплантата в крыловидно-верхнечелюстной области. (b) Установка имплантата в бугор верхней челюсти. (с) Установка имплантата, задействуя заднюю стенку верхнечелюстной пазухи
Некоторые авторы устанавливали относительно короткие имплантаты (7-8,5 мм) под углом 10-20° в области третьего моляра. Candel и соавт. рекомендовали подготавливать костное ложе для крыловидно-верхнечелюстных имплантатов, используя изогнутые остеотомы, а для крыловидных имплантатов - с помощью хирургических боров и прямых остеотомов. После скелетирования дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти в крыловидно-верхнечелюстную щель вводят изогнутый распатор. Это позволяет идентифицировать заднелатеральную стенку верхней челюсти и безопасно ввести имплантат под наклоном, следуя латеральной стенке пазухи (рис. 3).
Нужно отметить, что протокол V-II-V может использоваться в качестве альтернативы более рискованным методам (например, установке крыловидных имплантатов) и инвазивным (например, синус-лифтингу).
P.S. В 2009 г. мы предложили протокол имплантации V-II-V, который заключается в установке имплантатов, задействуя латеральную стенку каждой верхнечелюстной пазухи (см. рис. 3c). В отличие от крыловидных и крыловидно-верхнечелюстных имплантатов (см. рис. 3a и 3b) протокол V-II-V предполагает установку имплантатов параллельно дистальной стенке верхнечелюстной пазухи под углом 30-45°. При наличии достаточного костного объема мы устанавливаем имплантаты длиной 13, 15 и 18 мм с первичной стабильностью 50 Н*см.
Рисунок 3. (а) Низкая плотность костной ткани связана с продолжительной стероидной терапией. (b, с) Установка шести имплантатов по протоколу V-II-V. Дистально установили два имплантата с диаметром тела 5 мм и диаметром платформы 4 мм (желтые кружки)
С целью усовершенствования соответствующих инструментов и для популяризации протокола мы начали сотрудничать с компанией Nobel Biocare. Для имплантации по протоколу V-II-V предпочтительнее установка имплантатов с диаметром платформы 5 мм и верхушки диаметром 2 мм. Длина таких имплантатов варьирует в пределах 7-18 мм. Относительно тонкий кончик позволяет ограничиться минимальным диаметром костного ложа в рыхлой костной ткани, когда сам имплантат играет роль остеотома. В настоящее время имплантат NobelSpeedy диаметром 5 мм характеризуется более высокой первичной стабильностью, чем такой же имплантат диаметром 4 мм. Это объясняется большей площадью поверхности и большей разницей диаметров платформы и апекса имплантата, что обеспечивает компрессию костной ткани вокруг имплантата.
В 1999 г. Mattsson и соавт. опубликовали протокол установки имплантатов под наклоном при выраженной атрофии верхней челюсти для последующего несъемного протезирования. Авторы провели лечение 15 пациентов, которым установили 86 имплантатов (двухэтапная имплантация), период наблюдения составил 36-54 месяца (в среднем 45 месяцев). Большинству пациентов устанавливали по два дистальных имплантата по касательной к передней стенке пазухи, два имплантата латеральнее грушевидного отверстия (задействуя стенки носовой полости) и один или два имплантата в проекции ости носа. К протезированию приступали через 6 месяцев после имплантации. В ходе периода наблюдения был утрачен только один имплантат (выживаемость 99%). В остальных случаях не отмечалось каких-либо хирургических или ортопедических осложнений, утрата кости отсутствовала.
С учетом выраженной исходной атрофии верхней челюсти и значительного уменьшения толщины альвеолярного гребня у всех пациентов костное ложе начинали препарировать с небной стороны альвеолярного отростка с небольшим вестибулярно-небным наклоном. Это позволило установить относительно длинные имплантаты и обеспечить их бикортикальную фиксацию (кортикальные слои альвеолярного отростка и дна полости носа). У 75 имплантатов (88%) намеренно оставили обнаженными 2-5 витков резьбы с небной стороны (рис. 4). Кроме того, у всех пациентов два имплантата и более задействовали кортикальную стенку дна полости носа или стенки верхнечелюстной пазухи, что обеспечивало достаточно высокую первичную стабильность имплантатов. Ни в одном случае они не перфорировали верхнечелюстную пазуху.
Рисунок 4. (а) Схема установки имплантата в пределах костного гребня. (b) Обнажение витков резьбы с небной стороны в результате небольшого небного наклона относительно длинного имплантата
Для облегчения имплантации в переднем отделе верхней челюсти на небольшом протяжении визуализировали переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Всем пациентам установили несъемные полные протезы (12 коронок) с опорой на 4-6 имплантатов.
В 2000 г. Krekmanov и соавт. опубликовали ставшую классической статью об истории развития подходов к имплантации под наклоном. Авторы проанализировали эффект увеличения протяженности несъемных полных протезов обеих челюстей с помощью наклона наиболее дистальных имплантатов. Исследователи предположили, что такое положение дистальных имплантатов способствует более равномерному распределению окклюзионной нагрузки. Кроме того, придание соответствующего наклона (25-35° на нижней челюсти и 30-35° на верхней) позволяет установить относительно длинный имплантат и задействовать области условно достаточно плотной костной ткани (например, участки непосредственно дистальнее подборочных отверстий или переднюю стенку верхнечелюстной пазухи), что увеличивало первичную стабильность имплантата (рис. 5).
Всего было изготовлено 25 протезов нижней челюсти и 22 протеза верхней (36 и 40 имплантатов, установленных под наклоном, соответственно). Протезирование проводилось по стандартному протоколу, а средний период наблюдения составил 40 месяцев и 53 месяца для протезов нижней и верхней челюсти, соответственно. На нижней челюсти не отмечалось каких-либо осложнений. На верхней челюсти были утрачены один имплантат, установленный под наклоном, и шесть, установленных вертикально (выживаемость имплантатов верхней челюсти составила 95,7 и 90,2%, соответственно). Интересно отметить, что более выраженная утрата костной ткани наблюдалась в области имплантатов, установленных относительно вертикально. У одного пациента с несъемным частичным протезом нижней челюсти с опорой на один наклонный и два вертикальных имплантата провели анализ нагрузки на имплантаты с помощью тензометрического датчика. Разницу моментов силы и сгибания в области каждого из имплантатов авторы не обнаружили.
Рисунок 5. Схема сравнения установки имплантатов вертикально и под наклоном. Наклон 25-30° позволяет установить более длинные имплантаты
В 2001 г. Aparicio и соавт. опубликовали результаты использования наклонных имплантатов для изготовления несъемных частичных протезов на верхней челюсти у 25 пациентов. Это ретроспективное исследование было направлено на изучение несъемных протезов без консольных элементов, когда расстояние до верхнечелюстной пазухи было не менее 8 мм. Всего изготовили 29 несъемных частичных протезов с опорой на наклонные и вертикальные имплантаты. Клинический и рентгенологический контроль осуществлялся в течение 5 лет. Суммарная выживаемость наклонных и вертикальных имплантатов составила 95,2 и 91,3%, соответственно (статистически значимая разница отсутствовала). Из 101 имплантата 42 были установлены под наклоном более 15° и имели длину не менее 13 мм.
Авторы подчеркнули, что благодаря наклону имплантатов удалось задействовать три кортикальных слоя - альвеолярного отростка, дна полости носа и свода твердого неба, в результате чего была достигнута достаточная первичная стабильность имплантатов.
В 2002 г. Fortin и соавт. предложили оригинальный хирургический и ортопедический протокол имплантологического лечения при полной адентии верхней челюсти, а саму конструкцию назвали протезом Мариуса - по имени первого пациента, которому он был установлен. По мнению авторов, такой протокол позволяет получить удовлетворительный эстетический результат с замещением утраченных тканей без необходимости проведения объемных реконструктивных вмешательств. Особенности лечения заключались в следующем:
• установка дистальных имплантатов под наклоном (параллельно передней стенке верхнечелюстной пазухи);
• установка мезиальных имплантатов латерально от резцового отверстия;
• абатменты с поднутрением для лучшей ретенции протеза;
• несъемный полный протез с возможностью удаления для осуществления профессиональной гигиены полости рта.
В ходе своего ретроспективного исследования Fortin и соавт. установили 245 имплантатов 45 пациентам с полной адентией верхней челюсти. Они описали относительно простой способ имплантации. В каждом случае первые два имплантата устанавливали под наклоном параллельно передней стенке верхнечелюстных пазух так, чтобы платформы имплантатов располагались в области вторых премоляров. Следующие два имплантата устанавливали по сторонам от резцового отверстия, а при достаточном объеме кости еще два промежуточных имплантата позиционировали в пространстве между передним и дистальным имплантатами с каждой стороны. Таким образом, в ряде случаев ограничивались установкой всего четырех имплантатов, т.е. по протоколу All-on-4, но протезирование проводилось после достижения остеоинтеграции (двухэтапная имплантация).
Опорой протезов служили только имплантаты (без участия слизистой). В ходе исследования пять имплантатов (у разных пациентов) были утрачены еще до протезирования, а еще два (у одного пациента) - через три года после фиксации протеза. Таким образом, 5-летняя выживаемость протезов и имплантатов составила 100 и 97%, соответственно.
