Критерии приживаемости зубного имплантата и успеха имплантации
Достаточно хорошо известно, что показатель выживаемости имплантатов означает, находится ли имплантат в полости рта или произошло его отторжение. Тем не менее технические улучшения в современной дентальной имплантологии, наряду с высокими ожиданиями пациентов в отношении исходов лечения, требуют более комплексного понимания и исчерпывающего определения критериев приживаемости дентальных имплантатов и успеха протезирования на имплантатах.
Именно поэтому оценка реставрации на имплантате только на основании приживаемости имплантата является недостаточной для восприятия имплантата/протеза в целом.
Мы предлагаем практикующим стоматологам-имплантологам оценивать клиническую эффективность протезирования на имплантатах по многим аспектам, а не только на основании приживаемости имплантатов.
Наиболее популярные критерии оценки приживаемости имплантата были впервые предложены Albrektsson и соавт.:
1) при клиническом обследовании имплантат неподвижен;
2) рентгенологическое исследование не продемонстрировало каких-либо признаков разрежения кости вокруг имплантата;
3) потеря костной ткани альвеолярного гребня составляла менее 0,2 мм в год после первого года функционирования имплантата;
4) отсутствие таких признаков и симптомов, как боль, инфекция, невропатии и парестезии.
Для определения клинических признаков успешной остеоинтеграции, а также приживаемости имплантатов основными критериями оценки являются подвижность, боль и здоровая ткань вокруг имплантатов. В настоящее время академический термин «отсутствие подвижности» в большинстве случаев используется для оценки интеграции имплантата. Тем не менее отсутствие клинической подвижности не означает истинного отсутствия движения. Хорошо остеоинтегрированный имплантат может иметь амплитуду перемещения от 0 до 75 мкм, которое клинически не выявляется. Маргинальная костная ткань вокруг костного гребня имплантата обычно служит важным показателем здоровья имплантата.
Большинство стоматологов считают необходимым ежегодно измерять уровень маргинальной костной ткани для выявления убыли кости. Другие критерии, описанные Albrektsson и соавт., касаются определения здоровой окружающей ткани вокруг имплантата, например отсутствие разрежения кости вокруг имплантата или отсутствие боли и инфекции. Однако этот критерий не учитывает величину убыли кости вокруг имплантата в течение первого года после функциональной нагрузки. Кроме того, эти описания иллюстрируют идеальное здоровье имплантата с точки зрения клинициста, но не рассматривают имплантаты и протез как одно целое.
За последние десятилетия были предложены новые параметры для оценки успешности протезирования на имплантатах. Шкала качества здоровья имплантата была разработана James в 1993 г. и дополнена Misch. В публикации сообщалось о четырех клинических категориях, описывающих показатели успешности имплантации, приживаемости и отторжения имплантата. Внутри этих четырех категорий показатели приживаемости имплантата включают две разные категории:
1) удовлетворительные показатели приживаемости имплантата указывают на имплантат с неидеальными условиями, которые не требуют какого-либо клинического лечения;
2) при нарушении приживаемости наблюдается неидеальное состояние имплантата, которое требует клинического лечения, чтобы предотвратить отторжение имплантата. Отторжение имплантата — это термин, обозначающий состояние имплантата, которое требует его удаления, или уже произошедшее выпадение имплантата. Категории успешности имплантации описывают идеальное состояние имплантата: отсутствие боли при пальпации или перкуссии, хорошее функционирование имплантата, отсутствие клинической подвижности имплантата при функциональных нагрузках менее 500 г в любом направлении, и, что важно, при параллельном рентгенологическом исследовании наблюдается потеря костной ткани альвеолярного гребня менее 2 мм по сравнению с таковой после операции установки имплантата; более того, в анамнезе отсутствует экссудат вокруг имплантата. Позже Gallucci и соавт. предложили, чтобы критерии успешной установки мостовидного протеза с опорой на имплантаты основывались на четырех аспектах: имплантация, ортопедическое лечение, ткани вокруг имплантата и субъективные параметры.
Протезирование считалось успешным при наличии в общей сложности четырех или менее осложнений (легкой или средней степени тяжести). Кроме того, критерии успеха также включают удовлетворенность пациента лечением в общем; результат лечения следует считать успешным только при хорошей оценке. Этот развивающийся критерий успеха является более обширным, чем прежние. Систематический обзор показал, что 38,7% пациентов, имеющих несъемные мостовидные протезы с опорой на имплантаты, могут страдать от осложнений в течение 5-летнего периода наблюдения или дольше. Хорошо сформулированный критерий успеха должен включать возможные осложнения, а также принимать во внимание удовлетворенность пациентов.
Недавно был опубликован комплексный обзор критериев успеха дентальных имплантатов. В этом обзоре подчеркивается важность анализа состояния имплантата, мягких тканей вокруг имплантата, а также параметров протезирования, оценки эстетики и удовлетворенности пациентов при анализе общего успеха имплантации. Авторы предложили оценивать исход лечения на четырех уровнях: имплантат, протез, мягкие ткани вокруг имплантата и пациент. В обзоре перечислены все параметры, используемые для оценки клинической эффективности протезирования на имплантатах в опубликованной литературе.
Наиболее часто применяемыми критериями оценки успеха на уровне имплантата были подвижность имплантата, участок разрежения кости вокруг имплантата на рентгенограмме, боль и потеря кости вокруг имплантата; показателями на уровне мягких тканей были кровоточивость, гноетечение и глубина пародонтальных карманов. Критериями, используемыми для оценки успеха на уровне протеза, были фиксация протеза, возникновение технических осложнений, прогнозируемая функция и эстетический результат. Критериями, используемыми для оценки успеха на уровне пациента, были удовлетворенность внешним видом, дискомфорт и состояние жевательной функции. Этот обзор помогает нам осознать, что мы должны оценивать успех не с одной точки зрения, а на четырех различных уровнях: имплантат, протез, мягкие ткани вокруг имплантата и пациент.
Таким образом, современное понимание критериев успеха должно быть всеобъемлющим. Некоторые стоматологи могут игнорировать уровень удовлетворенности пациента из-за своего высокого уровня профессиональных знаний, однако это недопустимо. Например, для оценки эстетических результатов хоть и были предложены объективные критерии, такие как Шкала розовой эстетики и Ш кала белой эстетики, они не отражают напрямую субъективную оценку пациента. Кроме того, иногда объективная оценка клинициста осуществляется с профессиональной точки зрения и может не соответствовать субъективному восприятию пациентами успешного исхода.
Мы выше описали, что оценка протезирования на зубных имплантатах становится комплексной и более всесторонней, и, по нашему мнению, причиной этого является быстрое развитие хирургических и ортопедических методик, а также высокий спрос со стороны пациентов. За прошедшие годы во время оценки успеха стало рассматриваться значительно большее количество показателей, таких как эстетика и удовлетворенность пациентов. Произошло смещение акцента с приживаемости имплантатов на создание эстетических реставраций на имплантатах, а также на естественный вид и здоровье мягких тканей вокруг имплантата.
Еще один аспект, который необходимо учитывать, — это субъективная удовлетворенность пациента протезированием; всегда нужно помнить, что за зубами находится человек.