В настоящее время дентальная имплантация — достаточно широко применяемый метод восстановления зубов при полной или частичной их потере.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) для дентальной имплантации — полное или частичное отсутствие зубов (полная или частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления, генерализованного или локализованного пародонтита), т.е. все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов.

На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.

Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов (рис. 1). Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.

Протокол двухэтапной дентальной имплантации:

• Планирование — комплексное описание всего лечения в истории болезни — гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, раскрытия имплантатов, изготовления зубных протезов.

• 3D-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов.

• Изготовление операционных (хирургических) шаблонов для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка операционного (хирургического) шаблона в полости рта.

• Изготовление временных зубных протезов.

• Операцию дентальной имплантации рекомендуется проводить под местной анестезией, по медицинским показаниям оперируют под наркозом:
- Выполнение разреза — как правило, по центру гребня альвеолярного отростка, откидывание слизисто-надкостничного лоскута.
- Формирование ложа дентальных имплантатов последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной до фрезы, практически равной в диаметре дентальному имплантату, при 800-1000 об./мин через операционный (хирургический) шаблон, через специальные ключи-втулки с обильным внешним и желательно внутренним охлаждением.
- Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида.
- Нарезание резьбы при минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением; если дентальный имплантат с самонарезной резьбой, то можно этот этап не выполнять.
- Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением.
- Усилие динамометрического ключа при введении дентального имплантата (первичная фиксация) — 35-40 Н/м, максимальное — 45-50 Н/см, минимальное — 25-30 Н/см.
- Удаление имплантатовода и ввинчивание покрывного винта (заглушки) в дентальный имплантат.
- Промывание раны по ходу операции стерильными дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида, укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, ушивание раны.
- В подавляющем большинстве случаев выдерживание для достижения остеоинтеграции срока 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти; по окончании этих сроков проведение операции раскрытия дентальных имплантатов и установка формирователей десны.
- Через 1 мес после раскрытия изготовление для пациента постоянных зубных протезов.

б) Операция дентальной имплантации. При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных (хирургических) шаблонов (рис. 2). При изготовлении операционных шаблонов, если планируются несъемные конструкции зубных протезов, центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.

в) Длина и диаметр дентальных имплантатов, их расположение. Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.

Оптимальная длина имплантата — 11-14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.

Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр — 3,3+0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — 4,0+0,2 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,3+0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5—1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса — 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала — не менее 1 мм; от ментального отверстия — не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм.

Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7°.

Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы.

Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость — 35-40 Н/см, максимальное — 45-50 Н/см, минимальное — 25-30 Н/см.

г) Срок достижения остеоинтеграции. В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти. По окончании этих сроков проводится операция раскрытия дентальных имплантатов и установка формирователей десны. Через 1 мес после раскрытия пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Нет сомнения, что дентальная имплантация является высокоэффективным методом восстановления жевательной функции и эстетики зубных рядов.

Сегодня у врача-стоматолога очень большой выбор дентальных имплантатов. Множество фирм выпускают тысячи дентальных имплантатов разных форм (разного дизайна), различной длины и ширины, цилиндрические, конусные и другие, с агрессивной (глубокой резьбой по типу шурупа) и неагрессивной (неглубокой) резьбой (рис. 3).

Безусловно, применены могут быть дентальные имплантаты любой формы (дизайна), даже «пластиночные» дентальные имплантаты, но строго по показаниям, и врачам-стоматологам необходимо их выполнять. Рекомендации СтАР РФ — использовать двухэтапные, осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты. Но все же, анализируя срезы альвеолярной кости на компьютерной томограмме, анатомически мы чаще всего видим, что объем альвеолярной кости гораздо шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти (рис. 4).

В таких клинических ситуациях показаны самонарезные цилиндрические дентальные имплантаты с так называемой неагрессивной резьбой, так как они создают максимальную площадь крепления и не вызывают излишней компрессии на кость, хотя работа с ними более прецизионная и требует от имплантолога повышенных профессиональных навыков (рис. 5).

Ряд авторов считают, что врачу-стоматологу нельзя планировать и тем более устанавливать дентальный имплантат с дизайном «наоборот природе» в том месте, где кость анатомически тонкая, конусный имплантат имеет больший диаметр, а там, где альвеолярная кость, как правило, имеет большой объем (шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти) дентальный имплантат конусной формы имеет меньший диаметр (рис. 6).

Хотелось бы также рекомендовать врачам-стоматологам использовать универсальные системы дентальных имплантатов: необходимо, чтобы в одной системе были дентальные имплантаты различных форм (дизайна) — цилиндрические, корневидные и другие, различных диаметров (как минимум пять) и различных длин (как минимум пять); абатменты этой системы должны подходить к любому из этих видов дентальных имплантатов (рис. 7).

Настоятельная практическая рекомендация врачам — стоматологам-хирургам и ортопедам — не планировать установку одному пациенту несколько разных систем дентальных имплантатов. Чаще всего это происходит из-за отсутствия на момент оперативного вмешательства необходимых по диаметру и длине дентальных имплантатов одной системы, и поэтому приходится устанавливать те дентальные имплантаты, которые имеются в настоящий момент (иногда 4-5 разных систем).

В результате пациенту и врачу — стоматологу-ортопеду в будущем, через 3-5 лет, при продолжении работ или каких-либо проблем с протезами, как правило, придется преодолевать проблемы при поиске абатментов, винтов, аналогов имплантатов и др., так как чаще всего врач-стоматолог уже не использует какую-либо из этих систем, и, естественно, у него уже нет этих деталей. Чаще всего в таких ситуациях врач начинает что-либо придумывать, выполняя работы с нарушением технологий (протокола).

Если пациент по каким-либо причинам обращается к другому врачу или в другую стоматологическую клинику, которая работает на другой системе дентальных имплантатов, то в этом случае у него, как правило, возникнут большие проблемы с протезированием.

Настоятельно рекомендуем использовать не более двух-трех систем дентальных имплантатов, а выбор их формы (дизайна) должен определяться по медицинским показаниям (протоколу) и полностью зависеть от объема альвеолярной кости.

Планируя диаметр и длину устанавливаемых дентальных имплантатов, необходимо также учитывать медицинские показания (протокол), в первую очередь межальвеолярное расстояние, поскольку длина имплантата не должна быть меньше длины будущей коронковой части, а диаметр имплантатов — не менее 3,3-4,0 мм; верхние резцы — от 4,0 мм и более; премоляры и моляры обеих челюстей — оптимальный диаметр не менее 4,0 мм.

Но все же, как показывает практика, многие врачи подходят к выбору дизайна дентальных имплантатов по принципу «какие есть дентальные имплантаты, с теми и работаем» (включая короткие дентальные имплантаты менее 8 мм, а также малые диаметром 3,5 мм и менее, которые должны использоваться в практике врача-стоматолога только как вспомогательные в блоке с рядом установленными дентальными имплантатами диаметром от 4,0 мм и длиной от 11,0 мм).

Достаточно часто встречаются клинические случаи, когда врач — стоматолог-хирург установил дентальные имплантаты при полном отсутствии зубов на верхней челюсти и наличии всех зубов на нижней челюсти через один отсутствующий зуб, т.е. изготовил несъемный мостовидный протез 14 зубов на 6-8 дентальных имплантатах. Достаточно часто изготавливают на таком количестве имплантатов укороченные зубные ряды, при этом давая гарантии на имплантат как минимум 10 лет. Действительно, с имплантатом за 10 лет, как правило, ничего не случается, а вот кость от таких нагрузок часто резорбируется.

Очень важно понимать, что врач должен работать не как «могу» или как «можно», а строго по медицинским показаниям (протоколу) конкретного пациента в зависимости от общего его состояния и состояния его полости рта.

Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы. Не допускается также использовать консольные элементы зубного протеза при несъемном протезировании с опорой на дентальные имплантаты.

Для прогнозируемой гарантированной дентальной имплантации в первую очередь необходимо выполнять два основных правила.

Правило № 1: оптимально устанавливать вместо одного потерянного зуба один дентальный имплантат, исключение может быть только в области вторых резцов верхней и нижней челюстей при остаточных дефектах зубных рядов после их смещения: необходимо также устанавливать дентальные имплантаты большого диаметра в области верхних резцов, премоляров и моляров на обеих челюстях — минимальный диаметр 4,0 мм и минимальная длина 11 мм (если нет такого объема альвеолярной кости, то необходимо ее нарастить) (рис. 8).

Правило № 2: оптимальная форма (дизайн) дентального имплантата — цилиндрическая с неагрессивной резьбой, длина его в области удаленных зубов (верхних резцов, премоляров, моляров) — не менее 11 мм, диаметр — не менее 4,0 мм (рис. 9).

е) Установка имплантатов. Практические рекомендации. Важнейшим этапом интеграции дентального имплантата, кроме механической фиксации, является анатомия и биология альвеолярной кости вокруг дентального имплантата и ее поведение от установки до протезирования, а также через 3-6 мес после протезирования.

Дентальные имплантаты в первые месяцы, даже после нагрузки (установки на них коронок или мостовидных протезов), своей площадью внутри альвеолярного отростка опираются на губчатую кость (рис. 10), а биология костной ткани такова, что только через 3-9 мес вокруг дентальных имплантатов образуется плотная кость по типу кортикальной, которая может нести уже очень большие нагрузки.

Безусловно, если бы на первых этапах интеграции вокруг дентальных имплантатов образовывалась бы кортикальная кость, которая может нести большие нагрузки, тогда бы форма (дизайн) дентальных имплантатов не имела значения. Но так как даже через 3-6 мес (период интеграции) дентальный имплант опирается на губчатую кость, то площадь соприкосновения дентального имплантата с ней должна быть максимальной. Необходимо также предусмотреть возможность установки имплантатов на расстоянии 2 мм друг от друга, поскольку при большем расстоянии между ними очень трудно добиться хорошей эстетики, притом что диаметр дентальных имплантатов должен планироваться по клиническим показаниям (протоколу).

Врач — стоматолог-хирург в 80% клинических случаев и более должен планировать цилиндрические дентальные имплантаты с неагрессивной резьбой, их длина в области удаленных, ранее жевательных зубов должна быть не менее 11 мм, диаметр — не менее 4,0 мм (рис. 12).

Агрессивная резьба требует увеличения расстояний между имплантатами от 3 мм и более, что в области премоляров и резцов чаще не представляется возможным. Если дентальные имплантаты с агрессивной резьбой устанавливать на расстоянии менее 3 мм, то чаще всего губчатая кость между ними травмируется и образуются костные карманы, а если альвеолярный отросток достаточно узкий, то грубая резьба прорезается через кортикальный слой альвеолярного отростка (рис. 13).

Дополнительной сложностью при агрессивной резьбе является укладка регенеративного материала, особенно при поднятии верхнечелюстного синуса, поэтому часть дентального имплантата с труднодоступной стороны нередко остается без материала и, соответственно, без интеграции.

То же самое наблюдается и при лечении переимплантитов, так как очень сложно полностью удалить патологические ткани из глубокой резьбы и уложить регенеративный материал.

В настоящее время идет массированная реклама по продвижению фирмами-производителями коротких (длина менее 8 мм) корневидных (конусных) дентальных имплантатов, погружных, с так называемой переходной платформой, причем их разновидности растут в арифметической прогрессии, так как их просто «изобретать», т.е. делать новую продукцию, и патентовать (так как цилиндрические дентальные имплантаты в настоящее время новой продукцией сделать практически невозможно, все изобретено), соответственно, значительное количество врачей-стоматологов «увлекаются» простотой установки и протезирования на коротких (8 мм и менее, чем короче — тем проще, быстрее и безболезненней) дентальных имплантатах, а это ведет к многократному увеличению продаж продукции фирм и активно влияет на мышление врачей-стоматологов, и они, не считаясь с анатомией альвеолярной кости, межальвеолярными расстояниями, медицинскими показаниями, устанавливают короткие дентальные имплантаты (длиной менее 8 мм, диаметром менее 4,0 мм).

Соответственно, в арифметической прогрессии растет и количество осложнений, особенно после протезирования.

Врачи-стоматологи осложнения в большинстве клинических случаев замалчивают, если пациент не скандалит.

Еще одна серьезная проблема дентальных имплантатов корневидной формы (имплантатов с большим диаметром в области шейки) — это сложности при их установке. При установке (закручивании) дентального имплантата врач-стоматолог-хирург в большинстве клинических случаев или перекручивает дентальный имплантат, или не докручивает его. Теперь представьте, если врач-стоматолог-хирург, устанавливая цилиндрический дентальный имплантат, перекручивает его, то кость компрессируется только по площади верхушки дентального имплантата, а если он, устанавливая дентальный имплантат корневидной формы или дентальные имплантаты с большим диаметром в области шейки, перекручивает его, то кость по резьбе прокручивается, что существенно ухудшает первичную фиксацию.

При недокручивании дентального имплантата такого дизайна (формы) будет образовываться большой зазор (щель) между ложем имплантата и более узкой частью имплантата, что приведет к перегрузкам альвеолярной кости, образованию костных карманов (рис. 14).

Врач — стоматолог-хирург и ортопед обязаны помнить, что дентальные имплантаты являются основанием, фундаментом будущей ортопедической конструкции, и если все же планируют установку меньшего количества дентальных имплантатов, коротких или малого диаметра, то необходимо информировать пациента о возможных осложнениях.

Резюме: врач — стоматолог-хирург и ортопед, выполняя протокол планирования и установку дентальных имплантатов по вышеизложенным рекомендациям, минимизируют какие-либо осложнения и в итоге получат прогнозированный, гарантированный, долгосрочный результат дентальной имплантации. Пациенты будут не одно десятилетие пользоваться функционально-эстетическими зубными протезами на дентальных имплантатах, а врач-стоматолог будет нести свое высокое профессиональное звание.

- Также рекомендуем "Немедленная и отсроченная нагрузка на зубные имплантаты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2022