Алгоритм планирования имплантологического лечения полного отсутствия зубов (адентии)
а) Подготовка к имплантологическому лечению. Непрерывное усовершенствование материалов и методов хирургического лечения позволило значительно повысить эффективность немедленного протезирования с опорой на имплантаты, в том числе при полной адентии. При необходимости удаления всех зубов (например, по пародонтологическим показаниям) немедленная имплантация и немедленное протезирование с использованием несъемной ортопедической конструкции способствуют сохранению благоприятного внешнего вида зубных рядов и обеспечению их нормального функционирования.
По возможности следует избегать периода адентии и/или ношения съемных полных протезов, чтобы предотвратить связанные с этим физиологические и функциональные изменения.
Перспектива длительного лечения с использованием костных трансплантатов из внутриротовых и/или внеротовых источников ведет к отказу от него многих пациентов. К счастью, успехи современной стоматологии предоставили специалистам и пациентам более простую и достаточно надежную альтернативу. Прежде всего это касается установки меньшего числа имплантатов без необходимости трансплантации кости.
Как известно, пересадка костных трансплантатов эффективна (особенно у относительно молодых пациентов), но имеет целый ряд противопоказаний, например наличие некоторых общих заболеваний. Кроме того, имплантация и протезирование в области костной трансплантации характеризуются худшим прогнозом по сравнению с нативной костью.
При планировании любого имплантологического лечения нужно учитывать возможность самостоятельной гигиены, а также вероятность биологических и механических осложнений. В частности, пациентам пожилого и старческого возраста может быть очень сложно осуществлять уход за несъемными протезами. Следует помнить, что мелкая моторика постепенно ухудшается и со временем способность пациентов чистить протезы снижается, увеличивая риск развития периимплантита (рис. 1).
И наконец, нужно стремиться к лечению, которое либо ассоциируется с минимальным риском осложнений, либо характеризуется относительно легкими осложнениями. Предпочтительнее иметь возможность устранить проблему без необходимости замены протеза.
Рисунок 1. (а-е) Пациент с тяжелым пародонтитом в анамнезе не в состоянии чистить протез, на поверхности отмечаются отложения. В подобных случаях рекомендуется чаще назначать сеансы профессиональной гигиены для их удаления и полирования протеза и абатментов
б) Принятие решений при полной адентии. Как отмечалось ранее, улучшение условий жизни и медицинской помощи ведет к неуклонному увеличению продолжительности жизни населения. Логично предположить, что число людей пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов также увеличивается. В дополнение к этим потенциальным пациентам есть много таких, кому имплантологическое лечение уже было проведено, немало пациентов с тяжелым пародонтитом, а также людей с несостоятельными несъемными или съемными протезами.
При обсуждении с пациентом нужно обратить внимание на ряд общих аспектов. В целом оптимальным считается тот вариант лечения, который лучше всего подходит на момент обращения пациента. Именно информированный пациент, а не стоматолог делает выбор в пользу того или иного плана терапии, который, однако, должен быть реалистичным (рис. 2).
Рисунок 2. (а, b) Пациент обратился с просьбой заменить съемный протез нижней челюсти более стабильной конструкцией. Съемным протезом верхней челюсти он удовлетворен
Очевидно, что достижение необходимого эстетического и функционального результата невозможно без правильной диагностики, тщательного планирования и строгого соблюдения намеченного плана.
Как известно, планирование имплантологического лечения является одним из наиболее ответственных, а часто и сложных этапов. Для его успешного осуществления необходимо оценить состояние пациента в целом и определить конкретные шаги, направленные на восстановление гармоничного сочетания всех структур зубочелюстной системы и лица, в том числе губ, щек, слизистой оболочки полости рта, костей челюсти, жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Число, положение и тип имплантатов - лишь средства для создания протеза, соответствующего конкретным клиническим условиям. Приступать к лечению при отсутствии сбалансированного соотношения между костями челюсти, жевательной мускулатурой и ВНЧС не следует.
в) Алгоритм планирования лечения. Алгоритм планирования имплантологического лечения предполагает анализ трех важных составляющих в строгой последовательности: пациент, анатомия, финансовые факторы (бокс 2).
1. Пациент:
- Пожелания. Как уже отмечалось, окончательный выбор в пользу определенного плана лечения зависит только от пациента. Роль стоматолога заключается в том, чтобы внимательно выслушать пациента и понять его основные пожелания, а также требования. Нередко пациенты имеют неверное представление о каких-либо стоматологических манипуляциях, поскольку получают информацию из самых разных источников (из интернета, от знакомых и родственников).
- Психофизиологическое состояние. Как любое хирургическое лечение, установка имплантатов может иметь определенные общие противопоказания (например, декомпенсированный сахарный диабет, нарушение свертывания крови, метаболические нарушения костной ткани, заболевания иммунной системы, психические и нервные болезни). Наряду с этим есть состояния, которые требуют особого внимания, хотя сами по себе и не являются противопоказаниями. Прежде всего речь идет о приеме бисфосфонатов, состоянии после лучевой терапии головы и шеи, пожилом возрасте (высокий риск общей анестезии при трансплантации кости), нарушениях мелкой моторики (неспособность адекватной самостоятельной гигиены полости рта).
- Состояние зубочелюстной системы и местные факторы риска. Перед началом лечения очень важно тщательно обследовать пациента, проверить его общее состояние, оценить тип и качество имеющихся реставраций, собрать подробный стоматологический анамнез (прежде всего нужно определить причины утраты зубов), проверить уровень самостоятельной гигиены полости рта. Кроме того, необходимо выявить вредные привычки, а также состояния и заболевания, которые могут неблагоприятно влиять на прогноз стоматологического лечения (например, бруксизм и пародонтит).
- Мотивация для лечения и последующего ухода. Пациенты, не имеющие достаточной мотивации для предстоящей терапии и/или самостоятельной гигиены полости рта, злостные курильщики, а также злоупотребляющие алкоголем или иными наносящими урон здоровью средствами, не являются кандидатами на имплантологическое лечение. Стоматолог должен своевременно выявить вредные привычки пациента, мотивировать его относительно рекомендованной терапии и проинформировать о риске неудачи.
2. Анатомия:
- Состояние опорно-двигательного аппарата. Перед имплантацией необходимо выявить и устранить (или компенсировать) мышечно-суставную патологию.
- Трехмерный анализ. Особенности проведения трехмерного эстетического анализа подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. В целом такой анализ предполагает оценку лица, особенно его нижней трети (макроанализ). После этого оценивают улыбку пациента, прежде всего губы и зубоальвеолярный комплекс (микроанализ), для выявления необходимой коррекции.
- Соотношение челюстей и анализ ортопедического пространства. С хирургической точки зрения очень важно знать длительность отсутствия зубов у пациента и состоятельность имеющихся реставраций, выраженность костной резорбции и соответствующее изменение соотношения альвеолярных дуг, а также имеющееся пространство для имплантации. С ортопедической точки зрения необходимо определить пространство для протеза, удовлетворяющего эстетическим и функциональным требованиям (рис. 3).
Рисунок 3. (а, b) Для достижения оптимального эстетического и функционального результата при выраженной атрофии протез замещает не только зубной ряд, но и утраченную часть альвеолярного отростка
Кроме того, хирург должен оценить объем кости, чтобы определить возможность имплантации и рамки требуемой коррекции. В некоторых случаях для восстановления утраченных костной и мягких тканей показаны реконструктивные и/или пластические вмешательства. Иногда, напротив, чтобы создать оптимальные условия для протезирования, рекомендуется иссечение части альвеолярного гребня. При лечении пациентов, много лет использующих съемные полные протезы, нужно определить возможность увеличения межальвеолярного расстояния (МАР) и их способность адаптироваться к планируемым изменениям, что особенно важно для пожилых людей.
Пациентам с неоптимальной окклюзией и патологией ВНЧС сначала предпочтительнее изготовить съемный полный протез, как можно более соответствующий окончательной конструкции. Обычно в течение нескольких месяцев пациент адаптируется к новому состоянию (например, увеличению МАР, сагиттальному и вертикальному перекрыванию), что снижает риск развития патологии ВНЧС и жевательной мускулатуры после имплантологического лечения. Однако в некоторых случаях немедленное протезирование с опорой на имплантаты проводят до проверки адаптации пациента, поэтому убедиться заранее в ней не представляется возможным. В таких ситуациях новое МАР, адекватность окклюзии и поддержку губы моделируют на этапе временного протезирования.
Как известно, в результате длительной адентии резорбция челюстной кости настолько велика, что стабилизировать съемный полный протез практически невозможно. В первую очередь речь идет о нижней челюсти.
Еще одним важным параметром, требующим тщательного анализа, является дикция, а ведь небная пластинка съемного полного протеза иногда сильно ограничивает подвижность языка. При протезировании с опорой на имплантаты на фоне выраженной атрофии челюстей нередко требуется ортопедическая имитация утраченной части альвеолярного гребня, например с помощью акриловой пластмассы или композита. Вне зависимости от конфигурации протеза он должен воспроизводить естественные коронки зубов, не препятствуя движениям языка (рис. 4).
Рисунок 4. (а, b) Комбинированный протез замещает зубы и утраченную часть альвеолярного гребня, не ограничивая пространство для языка. При этом обеспечивается достаточная поддержка верхней губы
- Объем и качество ткани кости. Значение достаточного объема кости обсуждается в предыдущих главах. От этого параметра зависят необходимость реконструктивного вмешательства, число, размер и распределение имплантатов. Качество костной ткани влияет на первичную стабильность имплантатов, что важно для немедленного протезирования, хотя в настоящее время существуют хирургические методики, позволяющие повысить первичную стабильность даже при неудовлетворительном качестве кости.
- Наличие кератинизированной десны. Считается, что для снижения объема микробного налета и лучшего прогноза имплантологического лечения ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) вокруг абатментов должна составлять не менее 2 мм. При протезировании зубов нижней челюсти очень важно сохранить всю имеющуюся ПКД. Если ширина этой зоны очень мала, ее разрезают на две примерно равные части, чтобы абатмент был окружен ПКД. Во многих случаях даже очень тонкая зона ПКД способствует плотному прилеганию мягких тканей к абатменту, при условии соблюдения удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта (рис. 5).
Рисунок 5. Мягкие ткани через 6 месяцев (а) и через 10 лет после имплантации (b). Уровень кости через 6 месяцев (с) и через 10 лет после имплантации (d). Состояние мягких тканей и уровень кости остаются стабильными
3. Финансовые аспекты:
- Возможность оплаты затрат на лечение. В большинстве случаев финансовые аспекты имеют очень большое значение при выборе конкретного варианта лечения. Однако пациент должен понимать, что даже при относительно высоких начальных затратах в долгосрочной перспективе они вполне оправданны. Нередко имплантологическое лечение все-таки экономичнее, чем исходно более дешевые варианты, поскольку обычно не предполагает дорогостоящую коррекцию и дополнительные вмешательства.
P.S. В настоящее время клиницистам доступно огромное количество разнообразных имплантатов и ортопедических элементов. Специалисты должны выбирать наиболее эффективные и изученные материалы, особенно при использовании протоколов, которые предполагают установку минимального числа имплантатов. Одна из главных проблем заключается в обеспечении долгосрочной надежности ортопедических элементов. В практике вряд ли встречаются ситуации хуже, чем остеоинтегрированный имплантат, который невозможно включить в опору протеза.
- Возможность оплаты затрат на уход и ремонт. Многие пациенты при выборе лечения не учитывают стоимость поддерживающей терапии, а стоматологи не всегда обсуждают этот аспект на этапах диагностики и планирования. Помимо сеансов профессиональной гигиены и контрольной рентгенографии после завершения лечения могут потребоваться перебазирование съемного протеза из-за неизбежной атрофии альвеолярного гребня, замена композитной облицовки или металлокерамических реставраций в случае сколов.
P.S. Пациентам нужно объяснять, что окончательные протезы со временем изнашиваются, а выраженность этого процесса зависит от активности жевательной мускулатуры, особенностей антагонистов, рациона питания и др. В результате может потребоваться ремонт или замена либо всего протеза, либо его элементов. Пациент должен быть проинформирован о необходимости регулярного перебазирования протеза, поскольку пластмасса относительно быстро становится пористой и способствует скоплению микробного налета.
