Прежде всего для правильного планирования установки внутрикостного имплантата необходимо точно измерить высоту и ширину участка адентии в области альвеолярного гребня. Ширина кости должна превышать диаметр имплантата не менее чем на 3-4 мм, чтобы после установки имплантата вокруг него был бы слой ткани в 1,5-2 мм как с щечной, так и с язычной/нёбной сторон. Высота должна быть не менее 7-8 мм. Однако если в области проходят важные анатомические структуры, например нижнечелюстной нерв, дно полости носа или дно гайморовой пазухи, то для снижения риска повреждения этих структур следует оставить дополнительные 2 мм.
Тем не менее необходимо получить не только хорошие функциональные и эстетические результаты, но и правильную интеграцию между ортопедической конструкцией и собственными зубами пациента. Положение и наклон имплантата всегда должны определяться не анатомией альвеолярного отростка, а ортопедической конструкцией, ее оптимальными размерами и положением.
Фактически концепция установки имплантатов посредством шаблона была основана на идее, что такое планирование позволяет получить максимально качественную опору и ее функционально/эстетически правильное взаимодействие с ортопедической конструкцией. Поэтому, когда анатомия участка адентии не позволяет оптимально установить имплантат, для воссоздания достаточного объема и морфологии костной ткани следует использовать методы ее регенерации/реконструкции: поверхностная трансплантация, направленная регенерация кости, синус-лифтинг в сочетании с трансплантацией и т. д. (подробный анализ этой темы см. в работе Chiapasco и Romeo, 2003).
С практической точки зрения правильный диагностический план установки имплантата по шаблону включает в себя следующие этапы.
а) Гипсование моделей в артикулятор и диагностическое восковое моделирование отсутствующих зубов. Данная процедура позволяет оценить возможность установки ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Диагностическая восковая модель должна воссоздавать оптимальное строение отсутствующих зубов и окружающих их мягких тканей на гипсовой модели, а также легко сниматься с нее.
На данном этапе можно оценить наличие асимметрий, межчелюстных несоответствий и нарушений в вертикальной и/или горизонтальной плоскостях (рис. 1, а, b). Более того, диагностическую восковую модель можно установить на участок адентии прямо в полость рта, чтобы предварительно оценить конечный результат (рис. 1, с).
Рисунок 1. а, b. После того как модели фиксируются в артикулятор, выполняется диагностическое восковое моделирование для беззубой области
Рисунок 1. c. Восковое моделирование, помещенное в полость рта пациента, обеспечивает визуализацию конечного результата и проверку наличия адекватного межчелюстного соотношения
Рисунок 1. d. Восковое моделирование превращается в рентгенографический/хирургический шаблон: основа шаблона выполнена из прозрачной смолы, тогда как отсутствующие зубы — из смеси смолы и сульфата бария, так что зубы, подлежащие замещению, на компьютерной томограмме выглядят рентгеноконтрастными. В центре каждого искусственного зуба просверливается отверстие, которое служит ориентиром для идеального расположения центра каждого имплантата и идеальной оси имплантата
б) Создание диагностического/радиографического шаблона происходит на основе диагностической восковой модели для получения предварительной анатомической картины альвеолярного гребня в участках планируемой имплантации. Обычно для этого применяют два типа материалов: смесь полимера и сульфата бария (в точных пропорциях) для воспроизведения коронки зуба и чистый полимер или листки термопластичного полипропилена для создания базы, которая прикрепляется к имеющимся зубам или, в случаях полной адентии, к слизистой (рис. 1, d).
в) Специфические методы радиографии: использование диагностического/радиографического шаблона вместе с КТ дает возможность провести тщательный трехмерный анализ планируемых участков имплантации (рис. 2, а).
Рисунок 2. a. Компьютерная томография, выполненная с установленным рентгенографическим шаблоном, позволяет проверить наличие достаточного объема кости для установки имплантатов в соответствии с идеальной осью, которая представлена отверстием, просверленным в центре зубов на рентгенографическом шаблоне
b. Компьютерная томография позволяет выбрать длину и диаметр каждого имплантата: контуры имплантатов (соотношение сторон 1:1) печатаются на специальных прозрачных направляющих, которые могут быть наложены на реформаты снимков компьютерной томографии
г) Планирование вмешательства: информация, полученная с помощью КТ (протокол описан ранее), позволяет врачу выбрать имплантаты соответствующих длины и диаметра, а также спланировать правильное положение и наклон каждого имплантата. В идеале имплантат должен быть окружен 1,5-2 мм кости как с щечной, так и с язычной/нёбной сторон. В другом случае трехмерный анализ КТ с дополнительным использованием радиографического шаблона позволяет точно оценить костный дефект и предлагает выбор наиболее подходящей методики трансплантации для воссоздания необходимых объема и морфологии кости.
Выбрать подходящие длину и диаметр имплантата можно либо с помощью специальных прозрачных шаблонов, размещенных поверх модели, напечатанной на основе данных КТ, либо с помощью специального программного обеспечения. В последнем случае цифровые файлы с КТ импортируются из исследования, а далее из библиотеки имплантатов выбираются виртуальные модели различных типоразмеров, которые размещаются в запланированных положениях (рис. 2, b).
д) Использование диагностического/радиографического шаблона на этапе операции: тот же самый диагностический/радиографический шаблон может использоваться непосредственно при имплантации для точного позиционирования имплантатов согласно ортопедическому плану лечения (рис. 3). Особенную ценность данный протокол приобретает при имплантации в переднем отделе (рис. 4).
Рисунок 3. а, b. Рентгенографический шаблон может служить хирургическим шаблоном для использования в качестве направляющей во время установки имплантатов: диаметр отверстий, соответствующих идеальному центру и оси имплантата, при необходимости увеличивается, чтобы обеспечить прохождение фрез и направляющих штифтов
Рисунок 3. с, d. Если места установки имплантатов подготовлены в соответствии с хирургическим шаблоном, устройства для установки имплантатов должны располагаться по центру отверстий в шаблоне
Рисунок 4. Окончательное протезирование (клинический случай, представленный на рис. 1, 2,а, 3) включает мостовидный протез (1.2-1.1-2.1) и керамический винир (2.2)
Хирургический шаблон не стоит изготавливать громоздким, он должен легко устанавливаться и сниматься, прочно садиться на соседние зубы и не мешать репозиции хирургических лоскутов. При полной адентии точность и стабильность хирургического шаблона обеспечиваются за счет его установки на наиболее дистальные участки челюстей (бугор верхней челюсти, ретромолярная область), за пределами хирургических лоскутов.
Обратите внимание: если альвеолярный гребень имеет хорошую морфологию, а имплантация планируется на небольшом участке адентии (например, замещение одного зуба) в боковом отделе, тогда процесс диагностики можно упростить и исключить изготовление восковой модели, диагностического/рентгенографического шаблона и КТ. В этих случаях будет достаточно осмотра, пальпации, периапикального или панорамного снимка, чтобы выбрать соответствующие диаметр и длину имплантата. Вместе с тем следует помнить, что положение имплантата должно отвечать требованиям ортопедической реставрации.
е) Выбор диаметра имплантата: согласно современным представлениям ортопедической реабилитации с опорой на имплантаты, выбор диаметра имплантата должен быть основан на размерах недостающего зуба. Вообще говоря, для замещения нижних резцов и верхних латеральных резцов рекомендуются имплантаты малого диаметра (30-3,5 мм), а для замещения клыков, премоляров и, в частности, моляров, предпочтительны (рис. 5) имплантаты большего диаметра (3,5-6,0 мм).
Рисунок 5. Большинство современных систем имплантатов обеспечивают имплантаты разного диаметра, что позволяет врачам выбирать в соответствии с размером зуба, подлежащего замещению
Однако это лишь общее правило, выбор диаметра зависит также от местной анатомии, расстояния между соседними зубами, размера оставшихся зубов, а также от биотипа пациента.
ж) План лечения: использование узких/коротких имплантатов. Прогресс в области технологии обработки поверхностей имплантатов, в частности, повышение шероховатости для увеличения контактной поверхности «кость-имплантат», позволило уменьшить размеры имплантата до минимума. Если 30 лет назад бикортикальная опора считалась обязательной, то сегодня, по специфическим показаниям в отдельных случаях вместо нее можно использовать короткие имплантаты длиной менее 7 мм (Annibali et al., 2012).
Короткую длину имплантата можно компенсировать большим диаметром (5-6 мм). Однако в этом случае правильное позиционирование имплантата в трех плоскостях и хорошие межчелюстные взаимоотношения должны обеспечивать осевую нагрузку и оптимальное соотношение «коронка-имплантат» (рис. 6).
Рисунок 6. а, b. Исходная клиническая и рентгенологическая ситуация: частичная адентия во II и в III квадранте. Во II квадранте высота кости уменьшена
Рисунок 6. с. Восковое моделирование показывает благоприятное межчелюстное соотношение (идеальная длина искусственных коронок)
d, е. Подготовка места для имплантации и установка имплантата диаметром 10 мм (стандартная длина) и двух имплантатов диаметром 8 мм (короткие). Чтобы компенсировать уменьшенную длину, был выбран диаметр 5 мм
Рисунок 6. d, е. Подготовка места для имплантации и установка имплантата диаметром 10 мм (стандартная длина) и двух имплантатов диаметром 8 мм (короткие). Чтобы компенсировать уменьшенную длину, был выбран диаметр 5 мм
f. Выполнена установка имплантатов: использование одиночных имплантатов может быть идеальным вариантом в дистальном отделе
Рисунок 6. g. Ушивание лоскута для обеспечения заживления без закрытия имплантатов
h, i. Окончательная реставрация: премоляризация зуба 2.6 снижает риск перегрузки короткого имплантата
Конструкция, состав (сплавы титана и циркония), а вместе с тем и прочность имплантатов усовершенствовались, благодаря чему имплантаты даже малого диаметра теперь можно использовать в большем количестве клинических случаев.
з) План лечения: цифровая хирургическая стоматология и специальное компьютерное обеспечение. За последние годы в области имплантологии произошел еще один прорыв: стало возможным анализировать данные КТ с помощью программного обеспечения, созданного специально для планирования имплантации. Начальные этапы планирования не изменились, но КТ выполняется с радиографическим шаблоном, воспроизводящим идеальное положение/размеры недостающих зубов прямо в полости рта; в зависимости от типа адентии радиографические шаблоны могут быть с опорой на зубы или слизистую оболочку.
Компьютерная программа для планирования имплантации может напрямую импортировать цифровые файлы (с расширением «.dcm») из КТ-исследования и имеет встроенную библиотеку, содержащую трехмерные модели имплантатов различной длины и диаметра, что позволяет врачу выбирать соответствующие размеры и положение имплантатов в соответствии с вышеупомянутыми критериями.
Кроме того, основным преимуществом цифровой хирургии является возможность преобразовать виртуальный план, выполненный с помощью компьютерной программы, в хирургический шаблон, который далее можно изготовить с помощью CAD/CAM-технологий (Computer-Aided Design, или проектирование с использованием компьютерной технологии; и Computer-Aided Manufacture, или изготовление с использованием компьютерной технологии).
Существуют шаблоны с опорой на зубы, слизистую оболочку или кость. Положение имплантатов устанавливается заранее с помощью программного обеспечения. Далее калиброванные металлические втулки, направляющие имплантат на этапе препарирования, устанавливаются в полимерную основу хирургического шаблона согласно этому виртуальному плану. Специально разработанные фрезы большого диаметра вводят через металлические втулки в определенной последовательности; глубина препарирования зависит от длины имплантата и контролируется во время операции либо с помощью ограничителей на фрезе, либо с помощью ограничителей, интегрированных в шаблон.
Преимущества цифровой хирургии теоретически заключаются в ее меньшей инвазивности и в более точном позиционировании имплантата. Выполнить операцию без откидывания лоскутов можно:
1) при наличии достаточного объема и морфологии костной ткани;
2) в отсутствие риска возникновения щелевидных и окончатых дефектов костной ткани или повреждения важных анатомических структур на этапе препарирования.
Такая «безлоскутная» методика позволяет отпрепарировать участок имплантации через небольшой доступ — отверстие в слизистой, сделанное мукотомом, что снижает послеоперационный дискомфорт пациента.
Однако стоит отметить, что цифровая имплантация, как и любая другая методика, требует специальной подготовки; более того, даже если данные КТ очень точны, они не исключают искажений, которые, в свою очередь, могут привести к ошибкам на этапе планирования, отторжению имплантата или повреждению важных анатомических структур (систематический обзор литературы по этому вопросу см. в работе Jung et al., 2009).
Клинический случай — цифровой хирургический протокол имплантации (без откидывания лоскута) с использованием шаблона с опорой на слизистую, а также финальную ортопедическую конструкцию — пошагово иллюстрирует рис. 7.
Рисунок 7. Компьютерное планирование и операция имплантации:
a. Исходная клиническая ситуация: полная адентия на нижней челюсти
b. Изготовлен рентгенологический шаблон
Рисунок 7. с, d. Компьютерная томография импортируется в специальное программное обеспечение (Implant), которое позволяет планировать размеры, положение и наклон 6 имплантатов в соответствии с ортопедическими требованиями
Рисунок 7. е. Изготовлен хирургический шаблон, который копирует виртуальный план
f, g. После фиксации хирургического шаблона в правильном положении подготавливаются места для имплантации посредством последовательного сверления с помощью специальных цилиндров, откалиброванных в соответствии с диаметром каждой фрезы
Рисунок 7. f, g. После фиксации хирургического шаблона в правильном положении подготавливаются места для имплантации посредством последовательного сверления с помощью специальных цилиндров, откалиброванных в соответствии с диаметром каждой фрезы
h. Вид после установки имплантатов без мобилизации лоскутов и удаления хирургического шаблона
Рисунок 7. i,j. Окончательное протезирование выполняется после достижения остеоинтеграции имплантатов