Значение переключения платформ имплантата для профилактики резорбции кости
Помимо биологической ширины и толщины мягких тканей на ремоделирование костной ткани вблизи имплантатов влияет микрозазор между ортопедической платформой имплантата и абатментом.
По мнению ряда авторов,, в этом зазоре могут колонизировать анаэробные микроорганизмы (чаще кокки, реже палочки), которые вызывают воспаление прилегающих тканей, что, в свою очередь, повышает риск ремоделирования кости до первого витка резьбы имплантата (рис. 1).
Рисунок 1. Характерное ремоделирование костной ткани для двухкомпонентных систем имплантатов при расположении ортопедической платформы на уровне кости (bone-level). Ремоделирование кости отсутствует на этапе приживления под лоскутом (а), начинается после замены заглушки формирователем (b), стабилизируется на уровне первого витка резьбы после установки абатмента (с) и окончательной коронки (d).
Считается, что вероятность костной резорбции можно снизить с помощью так называемого переключения платформ, которое заключается в установке абатмента, диаметр платформы которого меньше диаметра ортопедической платформы имплантата (рис. 2).
Рисунок 2. (а) Переключение платформ: диаметр платформы имплантата больше диаметра платформы абатмента. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) стандартного соединения (b) и соединения при переключении платформ (с).
Такой прием позволяет сместить сопряжение между имплантатом и абатментом от прилегающей кости, снижая влияние микроорганизмов, которые колонизируют в области соединения имплантата с абатментом, на соседние ткани (рис. 3-9).
Однако при очень тонкой десне данный эффект практически незаметен, что указывает на ведущую роль биологической ширины в профилактике костной резорбции.
Рисунок 3. (а) Стандартное соединение имплантата и абатмента: близость зазора между имплантатом и абатментом к кости ведет к ее воспалительной инфильтрации и ремоделированию. (b) Переключение платформ: зазор между имплантатом и абатментом удален от кости, предотвращая ремоделирование.
Рисунок 4. Рентгенологическое и гистологическое исследование тканей через 6 месяцев после имплантации с переключением платформ у человека. Плотный контакт кости с резьбой имплантата указывает на остеоинтеграцию. (а) Микро-КТ подтверждает плотный контакт костной ткани с поверхностью имплантата. (b, с) Гистологически не отмечается апикальной миграции прикрепленного эпителия. К поверхности имплантата прилегает новообразованная и нативная костная ткань. С вестибулярной и язычной сторон костный край находится на уровне ортопедической платформы имплантата, как и на момент имплантации.
Рисунок 5. Рентгенологическое и гистологическое исследование через 4,5 месяца после установки двух имплантатов с переключением платформ в нижнюю челюсть собаки. (а) Рентгенограмма. (b) Гистологически в препарате наблюдается циркулярное направление коллагеновых волокон вокруг платформ имплантатов. Вблизи имплантатов отмечаются зрелая соединительная ткань и кровеносные сосуды. Коллагеновые волокна по периферии переплетены, но их положение упорядочивается по мере приближения к имплантатам. (с) В поляризованном свете визуализируются волокна над костной перегородкой между имплантатами.
Рисунок 6. (а, b) Клиническая и рентгенологическая картина после замещения верхнего левого центрального резца с помощью имплантата и оксидциркониевого абатмента с переключением платформ. В области имплантата сохраняется стабильный уровень кости.
Рисунок 7. (а, b) Сравнение рентгенограмм сразу после имплантации и через 5 лет после протезирования с переключением платформ. Признаки костной резорбции отсутствуют.
Пример 1. Переключение платформ: сохранение здорового состояния мягких тканей и уровня кости через 5 лет после замещения переднего зуба
Рисунок 8. (а-с) Замещение правого центрального резца верхней челюсти. Установка имплантата (bone-level 3,3 х 10 мм, Straumann) через 6 месяцев после удаления зуба с сохранением параметров альвеолярного гребня.
Рисунок 8. (d—f) НКР с использованием смеси аутогенной костной стружки с ксеногенным костным минералом (Bio-Oss) и коллагеновой мембраны (Bio-Gide). (g, h) Контур мягких тканей сформирован с помощью временной коронки с винтовой фиксацией к имплантату. Отмечаются оптимальные контуры и здоровое состояние мягких тканей в области имплантата. Риск воспаления и резорбции костной ткани минимален. (i, j) Клиническая и рентгенологическая картина после фиксации окончательной коронки.
Рисунок 8. (k-m) Клиническая и рентгенологическая картина через 5 лет после протезирования. Переключение платформ способствовало достижению благоприятного стабильного результата. (n, o) Помимо эффективной остеоинтеграции имплантата удалось создать эстетичную и надежную ортопедическую конструкцию.
Пример 2. Переключение платформ: сохранение здорового состояния мягких тканей и уровня кости через 10 лет после замещения жевательного зуба
Рисунок 9. Клиническая картина (а) и рентгенограмма (b) области отсутствующего правого первого моляра нижней челюсти. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута (с) установили имплантат (Osseotite Certain Tapered, 5x13 мм, Zimmer Biomet) на уровне кости (d). (e, f) После фиксации заглушки над имплантатом ушили края раны (двухэтапная имплантация). (g, h) Через 3 месяца провели второй хирургический этап имплантации и установили формирователь десны меньшего диаметра, чем имплантат (4 и 5 мм, соответственно).
Рисунок 9. (i) Через 1,5 месяца после фиксации формирователя состояние мягких тканей полностью стабилизировалось. (j) Установка титанового абатмента диаметром 4 мм (GingiHue, Zimmer Biomet) для последующей фиксации временной коронки. (k) Контрольная рентгенограмма для регистрации уровня кости в момент протезирования. (l) Перед фиксацией окончательной коронки контур мягких тканей полностью сформирован, отмечается удовлетворительная зона кератинизированной десны. (т) Контрольная рентгенограмма через 1 год после протезирования. (n) Через 5 лет после протезирования сохраняется здоровое состояние мягких тканей. (о) Контрольная рентгенограмма через 5 лет после протезирования; стабильный уровень кости. (p) Через 10 лет отмечается увеличение уровня кости, что может объясняться переключением платформ. Костный край располагается на уровне соединения между имплантатом и абатментом.
