Коррекция переднего перекрестного прикуса в период постоянного прикуса и позднего сменного
При лечении дентальной формы мезиального прикуса в позднем сменном и в постоянном прикусе можно обойтись только ортодонтическими средствами.
В период смены прикуса практически завершается развитие челюстей в трансверзальной и сагиттальной плоскостях, поэтому применение съемных устройств и функциональных аппаратов не показано.
Кроме того, с помощью несъемных дуговых аппаратов в большинстве случаев можно получить свободное пространство в зубном ряду для прорезывания клыков. Для этого прибегают к комплексному лечению (рис. 87-89) (Wichelhaus, Sander, 1995а).
Рисунок 87. Дентальная коррекция мезиального прикуса в период завершения смены молочных зубов. При первичном осмотре пациента были выявлены недостаточный размер верхнего зубного ряда в сагиттальной плоскости и, соответственно, дефицит пространства для прорезывания зубов 13 и 23. Отмечались ретрузия резцов верхней челюсти и тенденция к открытому прикусу.
Рисунок 88. Ортодонтическая коррекция мезиального прикуса. Мезиальный прикус исправляют аппаратом «2x4». Вместо ранее применявшихся протрузионных дуг ютилити, в настоящее время используют составную проволочную дугу сечением 0,018x0,025 дюйма с торком 45°, которую устанавливают в брекет-систему Рота или Эндрюса с размером паза 22. Дистальный стопор устанавливают мезиально к точке фиксации на моляре непосредственно вплотную к ней либо несколько мезиальнее. Проволочную дугу на дистальном конце не загибают. Если необходимо достичь только протрузии, для усиления анкоража моляров используют нёбную дугу, а если желательна дистализация моляров, обходятся без нее. Опционально можно воспользоваться также квадхеликсом, нитиноловыми нёбными дугами и другими аппаратами, которые настраивают на деротацию или дистализацию.
Рисунок 89. Пациент после дентальной коррекции мезиального прикуса. Резцы выправлены в сагиттальной плоскости, и получено место для прорезывания клыков. Каждые 8 недель проводили контрольное клиническое обследование, чтобы не допустить чрезмерного торка резцов.
Ортодонтическое лечение мезиального прикуса:
• Коррекция с помощью аппарата «2x4»
• Коррекция с помощью составной проволочной дуги со стопорами или без стопоров
• Протрузия в чистом виде с помощью нёбной дуги
• Протрузия и дистализация без применения нёбной дуги
• Окклюзионные блоки
а) Протрузия/ретрузия при коррекции составной проволочной дугой. Для ортодонтической дентальной компенсации мезиального прикуса мы используем составную дугу (дугу, имеющую фрагменты как стальной проволоки, так и проволоки из суперэластичных сплавов с памятью формы).
Предпосылкой к этому служат ретрузия верхних резцов или протрузия нижних (табл. 7; рис. 90-97).
Рисунок 90. Биомеханика коррекции составной проволочной дугой сечением 0,018x0,025 дюйма с заданным торком 45°. Для протрузии верхних резцов используют проволочную дугу сечением 0,018x0,025 дюйма с заданным торком 45° в нитиноловом сегменте и брекеты Рота или Эндрюса с размером паза 0,022 дюйма. Торковый момент силы (Му), создаваемый этой дугой, составляет 20-25 Н*мм. Для усиления клинического эффекта торка и передачи последнего на передний сегмент зубного ряда резцы следует дополнительно лигировать стальной проволокой. На первый контрольный осмотр пациент приглашается через 6-8 нед.
Рисунок 91. Биомеханика коррекции составной проволочной дугой сечением 0,017x0,025 дюйма с заданным торком 30°. Для ретрузии нижних резцов используют проволочную дугу сечением 0,017x0,025 дюйма и заданным торком 30° в нитиноловом сегменте. Момент силы (Мy), вызывающий торк резцов, составляет 10-15 Н*мм. Для усиления клинического эффекта торка и передачи последнего на передний сегмент зубного ряда резцы следует дополнительно лигировать стальной проволокой. На первый контрольный осмотр пациент приглашается через 6-8 нед.
Рисунок 92. Дентальная коррекция верхней челюсти при мезиальном прикусе у взрослых. Мезиальный прикус у взрослых можно исправить ортодонтическими средствами, если имеется ретрузия верхних резцов. Другой предпосылкой успеха ортодонтического лечения является отсутствие гнатического компонента аномалии III класса. У пациентки отмечается ретрузия верхних резцов, а также боултоновское межчелюстное несоответствие*. В состоянии физиологического покоя отмечалась окклюзия «стык в стык». Эмаль на лабиальной поверхности верхних резцов имеет признаки истирания в результате мезиального прикуса. После ортодонтического лечения пациенту будут изготовлены виниры.
*Отклонение от нормы отношения суммарной ширины верхних зубов к суммарной ширине нижних (индекса Боултона) более чем на 2о. Общий индекс Боултона (для 12 зубов каждой челюсти) в норме составляет 91,3±1,91, а передний (для 6 передних зубов) - 77,2± 1,65.
Рисунок 93. Дизайн аппарата. На первом этапе лечения установлена брекетная система с выравнивающими дугами диаметром 0,012 и 0,016 дюйма. Во избежание окклюзионных помех бондинг брекетов к передним зубам верхней челюсти вначале не выполняли. В процессе выравнивания нижнего зубного ряда было выполнено аппроксимальное сошлифовывание эмали для устранения скученности зубов (коррекция боултоновского несоответствия). После завершения выравнивания и достижения правильной аксиальной позиции резцов их включили в выравнивающую дугу. Во избежание окклюзионного взаимодействия зубные ряды должны быть разобщены окклюзионными пластинками. Для исправления перекрестного прикуса установлена составная проволочная дуга сечением 0,018x0,025 дюйма с заданным торком 45 или 30°.
Рисунок 94-95. а) Клиническая картина на третьем месяце коррекции. Окклюзионные блоки уже не нужны. После коррекции осей резцов составная дуга была снята и вместо нее установлена финишная стальная дуга.
б) Дентальная коррекция нижней челюсти при мезиальном прикусе. Пациент с синдромом Ундины использует окклюзионную пластинку, позволяющую выполнять ночную неинвазивную вентиляцию легких. Из-за выраженной протрузии передних зубов нижней челюсти вертикальная нагрузка, оказываемая пластинкой, устанавливаемой на нижние резцы, усиливает проинклинацию этих зубов. Пациент нуждается в ретрузии передних зубов нижней челюсти.
Рисунок 96. Дизайн аппарата. Для коррекции необходимо осуществить ретрузию передних зубов с помощью дуги со значительным отрицательным торком (лингвальный торк коронок). Такая коррекция осуществляется при помощи составной дуги размером 0,017x0,025 дюйма с заданным горком 30°, которую нужно установить в брекеты, приклеенные на передние зубы нижней челюсти. Очень важно их правильно приклеить. В процессе коррекции пациент будет носить пластинку, блокирующую окклюзию.
Последовательность действий. В процессе ортодонтического лечения осуществляют бондинг брекетов на зубы нижней челюсти и после выравнивания зубного ряда приступают к коррекции перекрестного прикуса с помощью составной проволочной дуги. В период коррекции необходимо постоянное ношение окклюзионных блоков. После исправления перекрестного прикуса осуществляют бондинг брекетов на зубы верхней челюсти, чтобы вызвать протрузию ее передних зубов и закрыть остающиеся межзубные промежутки.
Рисунок 97. Клиническая картина после ортодонтической коррекции перекрестного прикуса. Клиническая картина свидетельствует об успешной ортодонтической коррекции перекрестного прикуса с помощью дуги с отрицательным (лингвально-корональным) торком, установленной на нижние зубы. Ортодонтическое лечение длилось 12 мес.
Преимущество составной проволочной дуги состоит в том, что она уже имеет заданный торковый изгиб («преторк») с умеренным моментом силы (Wichelhaus, Sander, 1995а), что исключает необходимость в нанесении на нее дополнительных изгибов. Тем не менее следует учитывать, что торк также способен вызывать побочные эффекты, что может потребовать формирования компенсирующих изгибов.
В зависимости от положения осей резцов можно дополнительно воспользоваться стопорами. Если нужно достичь только проинклинации, то ограничиваются одним осуществлением торка. Если же необходима дополнительная коррекция в сагиттальной плоскости, вблизи моляра нужно установить стопор.
В зависимости от особенностей окклюзии может возникнуть необходимость в усилении анкоража верхних моляров нёбной дугой. Если нужна дистализация моляров, то нёбная дуга не устанавливается.
