Осложнения после установки мини-имплантатов для выравнивания зубов (ортодонтического лечения)
Перелом корней и другие повреждения - наиболее существенные осложнения после внедрения мини-имплантатов, они обычно связаны с погрешностями в технике операции, в частности с:
• отказом от просверливания предварительного отверстия, когда кость в месте внедрения оказывается слишком плотной;
• изменением ориентации мини-винта при его вкручивании;
• форсированным вкручиванием мини-винта, несмотря на его контакт с корнем;
• частичным внедрением головки винта.
Как показывают многочисленные гистологические исследования, выполненные при травмировании корней зуба во время установки мини-имплантата, повреждения часто носят обратимый характер, если они ограничиваются периодонтом или цементом. Но если оказывается поврежденным дентин, то контакт с минерализованной матрицей может инициировать резорбцию корня.
а) Нагрузка:
1. Факторы, определяющие стабильность мини-имплантата. В отличие от дентальных имплантатов, которые имеют тщательно спроектированную неровную поверхность, призванную задержать остеобласты, поверхность внутрикостного сегмента мини-винта гладко отшлифована. Это значит, что стабильность миниимплантата достигается только за счет механической ретенции.
И действительно, результаты большинства гистологических исследований, выполненных после внедрения титановых мини-винтов, показали, что использование термина остеоинтеграция, предложенного Branemark (площадь контакта кость-имплантат на клеточном уровне более 50%), некорректно.
Точнее было бы назвать этот процесс «фиброинтеграцией», которая сочетается с ограниченной площадью контакта (25-40%, по данным Deguchi и соавт.) и обеспечивает стабильность винта. Однако недостаточно высокая степень остеоинтеграции не означает, что операция выполнена неудачно, если она обеспечивает адекватную стабильность. Нагрузка мини-имплантата повышает его стабильность, способствует сохранению окружающей костной ткани и улучшает распределение сил, которые действуют на анкоражную единицу.
2. Режим нагрузки мини-имплантата. В большинстве случаев мы рекомендуем нагружать мини-имплантат постепенно и начинать с нагрузки 30-50 г. При большей плотности кости значение нагрузки можно увеличить до 150-200 г. Со 2-го месяца после внедрения к мини-имплантату можно прикладывать даже значительный момент (вращательное усилие).
Исследования показали, что такая нагрузка не представляет какой-либо опасности для образования костной ткани вокруг мини-винтов.
Тем не менее в некоторых особых случаях необходимо выждать 5-6 нед., перед тем как начать нагружать мини-имплантат, - при ламеллярном строении кости и сильной ее минерализации - это повысит стабильность мини-имплантата. В качестве примеров таких случаев можно привести:
• недостаточную первичную стабильность (например, при слабой минерализации кости);
• приложение ортогнатических сил (например, при экспансии альвеолярной дуги с опорой на мини-имплантаты);
• приложение вращательного момента (например, при установке мини-имплантата с брекетной головкой);
• действие перемежающихся сил (например, при лечении с помощью межчелюстных эластических тяг, прикрепляющихся напрямую к мини-имплантатам).
Фактически, вращательное усилие, необходимое для удаления мини-винта независимо от сроков его нагрузки, значительно увеличивается с 5-й недели от начала нагрузки.
Тем не менее важно адаптировать величину силы к степени стабильности мини-имплантата. Значительная по величине сила даже при начальной стабильности мини-имплантата может расшатать его.
б) Факторы риска. Мини-имплантаты уже используются в повседневной ортодонтической практике.
Их стабильность является определяющим фактором в успехе лечения. Большинство неудачных исходов приходится на первые несколько месяцев после внедрения и связано с погрешностями в технике имплантации и индивидуальными факторами.
Более поздние осложнения объясняются недостаточно эффективным формированием поверхности взаимодействия кость-имплантат и неоптимальным режимом нагрузки на мини-имплантат.
1. Риск, связанный с методикой установки мини-имплантата:
• Высверливать предварительное отверстие на месте предстоящей имплантации следует только при необходимости и только с охлаждением путем орошения, чтобы не допустить перегревания кортикального слоя кости, которое может стать причиной некроза.
• Во избежание повреждения цемента в результате форсированного вкручивания мини-винта нежелательно включать в проволочную дугу зуб, перемещающийся в направлении мини-винта (например, второй премоляр при выполнении дистализации моляра).
• При необходимости установки мини-имплантата рядом с зубом, который планируют удалить, ее следует выполнить до удаления зуба. Если в этой зоне находятся корни и других зубов, то после экстракции зуба следует выждать по меньшей мере 3 мес., прежде чем внедрять мини-винт.
• Ортодонты с доминантной правой рукой должны соблюдать осторожность, работая в правой половине полости рта, чтобы поддерживать нужную ориентацию минивинта в межкорневых промежутках задних сегментов, где отмечается естественная тенденция к наклону верхушки мини-винта в дистальном направлении (рис. 1). Этим феноменом можно объяснить большую частоту неудачных исходов установки мини-имплантатов справа, о которой сообщается в некоторых исследованиях.
Рисунок 1. Схема и КТ, демонстрирующие ось внедрения, которая в дистальной части отклонена вправо, что вызывает нестабильность мини-имплантата.
2. Риск воспаления. Как и в ортопедической имплантологии, состояние мягких тканей, окружающих миниимплантат, имеет крайне важное значение. Воспалительный процесс в мягких тканях и низкая степень слизисто-десневой интеграции легко могут скомпрометировать результат установки мини-имплантата и даже распространиться на твердые ткани.
Риск более высок при имплантации мини-винта через слизистую оболочку альвеолярного отростка, которая более подвижна, характеризуется большей плотностью и содержит меньше коллагеновых волокон по сравнению с прикрепленной десной. В этом случае может образоваться зазор между краем десны и шейкой винта (рис. 2).
Рисунок 2. (a) Мини-имплантат, установленный через слизистую оболочку, стал причиной ее воспаления и был удален.
(b) Воспаление десны, обусловленное близким к месту внедрения расположением щечной (латеральной) уздечки губы и ставшее причиной удаления мини-имплантата.
(c) Мини-имплантат, установленный подслизисто-десневым переходом, вызвал инфицирование мягких тканей и оказался погруженным в них.
(d) Мини-имплантат, установленный у того же пациента более мезиально.
В указанных случаях имеется реальный риск погружения головки мини-винта и развития пародонтального абсцесса, при котором требуются назначение антибиотиков и хирургическое обнажение головки мини-винта из-под слизистой оболочки для дренирования абсцесса.
Чтобы снизить риск инфицирования, мини-имплантаты, устанавливаемые в область, покрытую некератинизированной слизистой оболочкой, необходимо всегда погружать под нее.
3. Риск, связанный с установкой мини-имплантата на нижней челюсти. Несмотря на то что кость нижней челюсти по сравнению с верхней имеет большую плотность, в большинстве исследований сообщается о большей частоте осложнений при внедрении мини-имплантатов в нижнюю челюсть. Это говорит о том, что на развитие осложнений влияют и другие факторы, в частности:
• слизисто-десневой фактор, о котором уже говорилось выше;
• мышечные факторы, в частности напряжение, связанное с процессом жевания, и микроподвижность мини-винтов, обусловленная мышечными сокращениями и натяжением слизистой оболочки, повышают риск их нестабильности.
Чем больше диаметр мини-винта, тем меньше напряжение, возникающее в области его шейки. Поэтому если нагрузить мини-винт сразу после его имплантации, то напряжение, которое возникает в нем, будет распространяться в одном направлении, и вероятность того, что мини-имплантат расшатается, уменьшится.
4. Индивидуальные факторы. Заживление раны после установки мини-имплантата зависит от состояния костной ткани, ее кровоснабжения, а также плотности, которая обусловливает первичную стабильность мини-винта.
Неудачные результаты чаще всего наблюдаются у пациентов с 4-м типом кости по Branemark или типом D4 по Trisi и Rao (12,5% случаев).
Этот тип кости характеризуется тонким кортикальным слоем, под которым находится трабекулярная кость низкой плотности; он обычно встречается у пациентов с гипердивергентным типом лица, низким расположением дна верхнечелюстной пазухи, а следовательно, сниженной толщиной альвеолярного отростка; истонченный кортикальный слой отмечается также в некоторых специфических участках челюстей, в частности в области верхнечелюстного бугра.
В некоторых сложных случаях, когда условия для внедрения мини-винта в нужную позицию неблагоприятны, можно имплантировать в более приемлемое место минивинт с брекетной головкой, в паз которой ввести добавочную дугу или кантилевер. Как и в ортопедической имплантологии, нагрузку на мини-винт можно уменьшить, установив второй мини-винт.
