Отдаленные (вторичные) осложнения операции в полости рта
а) Вторичное кровотечение. Вторичное кровотечение может возникнуть даже при хорошем гемостазе, особенно по завершении вазоконстрикции, вызванной адреналином (эпинефрином), содержащимся в местном анестетике, введенном до и во время операции.
Меры профилактики вторичного кровотечения такие же, как и для описанного ранее первичного кровотечения.
Лечение. Способствовать коагуляции можно путем компрессии хирургической раны с помощью марлевой турунды в течение 10-15 мин. При длительном кровотечении можно заново откинуть лоскут и локализовать причинный кровеносный сосуд перед тем, как обеспечить гемостаз. Остановка кровотечения — это не только условие комфорта пациента, но и возможность избежать образования гематомы. В противном случае гематома может стать причиной следующих состояний:
- отек, который в некоторых случаях может быть обширным и включать в себя дно полости рта, вызывая частичную или полную обструкцию верхних отделов дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта;
- формирование среды, особенно благоприятной для роста бактерий, вызывающих вторичную инфекцию.
б) Расхождение краев раны. Края раны могут разойтись как до, так и после снятия швов в результате следующих причин:
- инфекция;
- чрезмерно натянутые швы;
- ушивание лоскута над областью с плохим кровоснабжением;
- обширное и травматичное хирургическое вмешательство.
1. Профилактика. Атравматичные хирургические протоколы значительно снижают риск раскрытия раны. Кроме того, в послеоперационном периоде пациенту необходимо поддерживать хорошую гигиену полости рта. Лоскут должен быть ушит над хорошо васкуляризированной областью без натяжения. При наличии натяжения швов и узлов не должно быть много и их необходимо ослабить, в противном случае появляется риск развития ишемии мягких тканей.
Выполнение периостальных послабляющих разрезов позволяет получить хорошее краевое прилегание и ушить рану без натяжения.
2. Лечение. При раннем раскрытии раны лоскут следует осмотреть на наличие инфекции и, если рана интактна, ушить ее заново.
Если рана раскрылась позже, когда ее края уже эпителизировались, врач все равно сначала смотрит на наличие инфекции. В отсутствие инфекции эпителизированные края иссекаются, и швы накладываются заново, либо рана может быть оставлена для заживления вторичным натяжением.
в) Послеоперационные инфекционные осложнения: альвеолит. Альвеолит (воспаление стенок альвеолярной лунки, также известное как alveolitis sicca dolorosa, или сухая лунка) развивается после операции в результате инфицирования альвеолярной кости (возникает в 1-5 % случаев, чаще у женщин). Симптомы альвеолита включают в себя боль (пик боли приходится обычно на 3-4-й день после удаления), галитоз и увеличение местных лимфатических узлов.
Лунка кажется пустой и сероватой, иногда она наполнена остатками пищи. Вероятно, причина альвеолита — ранний лизис кровяного сгустка, например вследствие бактериальной инфекции. Факторами риска также являются возраст, прием оральных контрацептивов, менструальный цикл, курение, плохая гигиена полости рта, а также интралигаментарная инфильтрация местного анестетика, содержащего адреналин.
1. Профилактика. Меры по снижению риска возникновения альвеолита:
- проведение профессиональной чистки зубов для удаления бактериального налета, а также назначение полосканий полости рта хлоргексидином перед операцией;
- отказ от курения (или сведение к минимуму) в послеоперационном периоде;
- удаление зуба в период между 23-м и 28-м днем менструального цикла у женщин, принимающих оральные контрацептивы;
- применение лоскутной методики, гарантирующей достаточное кровоснабжение области удаления;
- применение холодного стерильного физраствора для охлаждения зуба/костной ткани при выполнении разреза вращающимися или пьезоэлектрическими инструментами;
- орошение лунки стерильным физраствором перед ушиванием;
- избежание попадания жидкостей полости рта внутрь лунки во время ушивания;
- назначение пациенту ополаскиваний полости рта хлоргексидином три раза в день вплоть до снятия швов;
- назначение профилактического приема антибиотиков (разовая доза за 1 ч до операции).
Рисунок 1. a. Клиническая картина альвеолярного остеита
b. Растительные волокна, пропитанные эвгенолом, для лечения альвеолярного остеита
Рисунок 1. е, f. Рентгенографическое и клиническое исследование показали полное заживление
2. Лечение. Орошение пустой лунки позволяет удалять возможные остатки пищи, колонизированные бактериями. В некоторых случаях, особенно при сильной боли, показано проведение кюретажа пустой лунки под местной анестезией. Далее в лунку утрамбовывают йодоформную турунду или препарат на основе растительных волокон, пропитанных эвгенолом. Более того, бывает необходимо повторить данную процедуру в послеоперационном периоде. Преимущество растительных волокон, пропитанных эвгенолом, заключается в том, что в процессе заживления они спонтанно выталкиваются из лунки (рис. 1).
г) Послеоперационные инфекционные осложнения: поднадкостничный абсцесс. Поднадкостничный абсцесс — это скопление гноя под мягкими тканями в результате бактериального инфицирования хирургической раны в процессе ее заживления. Риск его возникновения выше у пациентов с иммуносупрессией. В некоторых случаях причина поднадкостничного абсцесса — это попадание фрагмента корня или инородного тела внутрь лунки.
Клинические признаки проявляются через несколько дней после операции: отек, боль, иногда — лихорадка. Внешний вид поверхностных тканей может быть в норме; как правило, поднадкостничные абсцессы развиваются после удаления пораженных зубов и полного ушивания мягких тканей над пустой лункой. Специфических мер профилактики гнойных осложнений нет. Следует соблюдать те же рекомендации, что и для предотвращения альвеолита.
Рисунок 2. a. При внешнем осмотре видна умеренная припухлость в области третьего моляра нижней челюсти слева
b. Осмотр полости рта: пациенту было проведено удаление зубов, и в этой области виден отек мягких тканей
Рисунок 2. c. Выполняется разрез, чтобы облегчить дренирование поднадкостничного абсцесса
d. Ирригация стерильным физиологическим раствором помогает удалить гнойное отделяемое
Рисунок 2. e. Кюретаж
f. Фиксируется хирургический дренаж, чтобы обеспечить самопроизвольный отток отделяемого
Рисунок 2. g. Заживление через некоторое время после операции
Лечение. Лечение состоит из формирования разреза и дренирования абсцесса в сочетании с антибиотикотерапией. Разрез выполняется под местной анестезией с дальнейшим дренажем гноя. Затем рану орошают стерильным физраствором и вводят в нее хирургический дренаж (йодоформная марля или резиновая трубка). Из-за дренажа анаэробные бактерии внутри раны оказываются подверженными внешней среде и погибают. Спустя два дня дренажи удаляются или заменяются на новые (рис. 2).
д) Секвестрация кости. Костный секвестр — результат прогрессирующей локализованной инфекции: пораженный, нежизнеспособный участок кости отторгается. Причиной может быть травма, из-за которой подвижные костные отломки инфицируются и теряют нормальное кровоснабжение, или травматичная хирургическая операция, в ходе которой произошли альвеолярные переломы, разрыв мягких или перегрев костных тканей.
На рентгенограмме костные секвестры представляют собой участки кости с радиопрозрачными границами. Клинически инфицированный сегмент может быть обнаженным и подвижным. Боль — возможный, но не обязательный симптом.
1. Профилактика. Предотвратить развитие секвестрации после травмы можно путем качественной фиксации костных отломков и ушивания над ними хорошо васкуляризированных мягких тканей. Для профилактики ятрогенного повреждения необходимо соблюдать правильный протокол операции.
Рисунок 3. а. Вид в полости рта: гнойное отделяемое из правой половины нижней челюсти
b, с. Компьютерная томограмма показывает наличие костного секвестра
Рисунок 3. b, с. Компьютерная томограмма показывает наличие костного секвестра
d, е. Операция по удалению костного секвестра
Рисунок 3. d, е. Операция по удалению костного секвестра
f. Кюретаж окружающей кости, выполняемый вращающимися инструментами, для удаления инфицированной некротизированной ткани
Рисунок 3. g. Кюретаж завершен
h. Ушивание
Рисунок 3. i, j Рентгенологическое и клиническое исследование, демонстрирующие полное заживление
Рисунок 3. i, j Рентгенологическое и клиническое исследование, демонстрирующие полное заживление
2. Лечение. Секвестры удаляются хирургическим путем, а кость вокруг них подвергается энергичному кюретажу до обнажения витальной костной ткани и получения кровоточивости (рис. 3).
