Наши советы по ортодонтическому лечению перед имплантацией
а) Особенности ортодонтического лечения и роль междисциплинарного подхода. Как известно, ортодонтическое перемещение зуба в трех плоскостях возможно благодаря приложению к его коронке соответствующих сил, которые передаются на периодонтальную связку. В зависимости от точки приложения сил относительно центра сопротивления осуществляется перемещение зуба по вертикали (интрузия либо экструзия), в мезиальном или дистальном направлении, а также в сагиттальной плоскости. Кроме того, при сочетанном воздействии разнонаправленных сил достигается вращение зуба вокруг вертикальной оси и/или иных осей, проходящих через корень либо коронку этого зуба.
Считается, что ортодонтическое перемещение зубов возможно в результате компрессии или растяжения периодонтальной связки, что характеризуется определенной клеточной активностью. Компрессия периодонтальной связки ведет к изменению ее кровоснабжения, вызывая синтез и высвобождение сигнальных молекул, которые активируют соответствующие клетки. На стороне давления вследствие активности остеокластов происходит резорбция альвеолярной кости, а на стороне натяжения остеобласты образуют новую костную ткань (рис. 1). Таким образом, при относительно небольшом давлении достигается изменение положения зуба вместе с костью. Однако при избыточном давлении зуб может переместиться вне костного контура, поскольку такая нагрузка приводит к ишемии и асептическому некрозу.
Рисунок 1. Костеобразование на стороне растяжения периодонта при проведении ортодонтического лечения. (a, b) При агенезии клыка верхней челюсти показано мезиальное смещение бокового резца, чтобы создалось достаточное пространство для имплантации. Растяжению подвергается периодонтальная связка с дистальной стороны бокового резца. На рентгенограмме отмечаются признаки утолщения и уплотнения альвеолярной кости. (с, d) В данном случае после удаления второго премоляра верхней челюсти предпочтительно мезиальное смещение первого моляра, чтобы увеличить пространство для установки имплантата. На стороне натяжения периодонта наблюдается увеличение толщины альвеолярной кости.
При правильном использовании ортодонтическое перемещение способно улучшить пародонтальную поддержку зубов. Ортодонтическое лечение зубов с поврежденным пародонтом широко описано в современной стоматологической литературе. В частности, после устранения активного инфекционно-воспалительного процесса с помощью соответствующей пародонтологической терапии можно нормализовать положение аномально смещенных зубов и минимизировать выраженность внутрикостных дефектов, используя ортодонтические методы (рис. 2). Следует также отметить, что направленная тканевая регенерация (НТР) не является противопоказанием к ортодонтическому перемещению зубов.
Рисунок 2. (а) С мезиальной стороны левого центрального резца отмечается пародонтальный карман глубиной 14 мм. Смещение этого зуба привело к образованию широкой диастемы. (b) Рентгенограмма подтвердила наличие глубокого внутреннего дефекта. (с, d) После нехирургического пародонтологического лечения провели НТР с использованием ККМ с коллагеном (Bio-Oss Collagen, Geistlich). (е) Через 2 недели после операции приступили к ортодонтическому перемещению левого центрального резца в мезиальном направлении. (f) Через 1 год после завершения лечения отмечается нормальная глубина зондирования, положение зуба стабилизировано с помощью адгезивной шины. (g) На контрольной рентгенограмме отмечается устранение костного дефекта.
В ряде клинических случаев ортодонтические методы могут применяться для улучшения анатомических условий в области планируемой имплантации. Например, иногда на фоне пневматизации верхнечелюстной пазухи предпочтительно дистальное перемещение премоляра, чтобы создать достаточное мезиальное пространство для установки имплантата. В такой ситуации перемещаемый зуб не проникает в пазуху, но формирует ее новую мезиальную стенку без повреждения собственного сосудисто-нервного пучка (рис. 3).
Рисунок 3. В области отсутствующих жевательных зубов с левой стороны верхней челюсти отмечается пневматизация пазухи. (а, b) Для дистального перемещения второго премоляра в качестве опоры использовали имплантат, установленный вблизи бугра. (с) Дистальное смещение зуба привело к изменению анатомии пазухи. (d, е) Мезиальнее перемещенного второго премоляра отмечается достаточный объем минерализованной костной ткани для имплантации. Коронку фиксировали через 3 месяца после имплантации. (f) Искусственная коронка имеет нормальные размеры. (g) Через 1 год после протезирования отмечен стабильный уровень кости в области имплантата.
б) Сроки проведения ортодонтического лечения для улучшения условий в области планируемой имплантации. Как уже отмечалось, в ряде клинических случаев ортодонтическое перемещение зубов позволяет улучшить анатомические условия для протезирования с опорой на имплантаты. Сроки проведения ортодонтического лечения относительно имплантации могут отличаться.
1. Ортодонтическое лечение молодых пациентов, которым планируется установка имплантатов после завершения скелетного роста. Как правило, такой подход применяется при агенезии зубов. В подобных случаях ортодонтическое лечение позволяет сохранить достаточное пространство в зубном ряду. После завершения скелетного роста можно проводить окончательное протезирование, в том числе с опорой на имплантаты. При длительном отсутствии зубов обычно формируются костные дефекты, для устранения которых требуются реконструктивные вмешательства (рис. 4). Аналогичная ситуация наблюдается при утрате зубов в детском или подростковом возрасте (рис. 5).
Рисунок 4. (a-d) Ортодонтическая помощь при агенезии обоих боковых резцов верхней челюсти. Превентивное лечение было выполнено пациенту в 11-летнем возрасте. Для нормализации окклюзии и расширения альвеолярной дуги использовали съемный функциональный аппарат. После этого для улучшения позиции зубов и направленного прорезывания клыков верхней челюсти наложили несъемную аппаратуру.
Рисунок 4. (е, f) До 16 лет пациенту проводили только поддерживающую терапию; сохранили молочные боковые резцы и наложили композитную шину для сохранения пространства. (g-i) При осмотре после достижения пациентом 20 лет отмечено сохранение созданного ранее пространства. (j, к) На рентгенограмме корни центральных резцов и клыков располагаются относительно параллельно. (l—n) После удаления шины и двух молочных боковых резцов установили два имплантата.
Рисунок 4. (o-s) Клинически и рентгенологически отмечается удовлетворительный эстетический и функциональный результат.
Рисунок 5. Превентивное ортодонтическое лечение до завершения скелетного роста. (a-d) У молодого пациента правые центральный и боковой резцы верхней челюсти были утрачены в результате травмы. Ортодонтическое лечение направлено на восстановление оптимального мезиально-дистального расстояния.
Рисунок 5. (е, f) После ортодонтического лечения пациенту до завершения у него скелетного роста изготовили адгезивный мостовидный протез.
2. Ортодонтическая подготовка к имплантации у взрослых пациентов. После окончания скелетного роста ортодонтическое лечение часто позволяет улучшить условия для установки имплантатов в оптимальном ортопедическом положении. В таких случаях обычно требуется мезиальное или дистальное перемещение зуба, чтобы увеличить пространство для имплантации и протезирования (рис. 6). Более того, иногда, несмотря на возможность размещения коронки, расстояние между корнями соседних зубов не позволяет установить имплантат. В подобных ситуациях ортодонтические методы применяют для разведения корней (рис. 7). Однако при планировании имплантации может потребоваться уменьшить избыточное мезиальнодистальное расстояние (рис. 8).
Рисунок 6. Ортодонтическое увеличение мезиально-дистального пространства для последующей имплантации. (a—d) Уменьшение мезиально-дистального расстояния в результате травматичного удаления правого центрального резца верхней челюсти. (е, f) Ортодонтическое лечение способствовало улучшению окклюзии, в том числе восстановлению передней и боковых направляющих.
Рисунок 7. Ортодонтическое увеличение пространства между корнями соседних зубов для последующей имплантации. (а-с) В данном случае исходное расстояние между корнями недостаточно (4 мм) для установки имплантатов при агенезии боковых резцов верхней челюсти.
Рисунок 8. Ортодонтическое уменьшение мезиально-дистального расстояния, (a-d) Состояние после неоптимального хирургического увеличения высоты клинической коронки после перелома левого бокового резца верхней челюсти. Аномальное смещение левых бокового и центрального резцов привело к увеличению пространства между ними. Кроме того, отмечается неблагоприятное соотношение ширины зубов и протяженности альвеолярной дуги по Болтону.
Очевидно, что результат комплексного ортодонтического и имплантологического лечения следует прогнозировать заранее, например с помощью постановки зубов и диагностического воскового моделирования (рис. 9), а также в ходе виртуального планирования (рис. 10). Кроме того, предварительная визуализация запланированного результата облегчает коммуникацию между участниками лечения.
Подготовительное ортодонтическое лечение обеспечивает правильное позиционирование зубов в области имплантации, улучшает условия для установки имплантатов и протезирования в целом (рис. 11).
Рисунок 9. Традиционная визуализация планируемых результатов лечения в клиническом случае на рис. 8. (а-е) Ортодонтическая постановка и восковое моделирование коронки с опорой на имплантат. Чтобы получить оптимальный результат, необходимо сочетать несколько методов лечения: ортодонтическое перемещение для оптимизации мезиально-дистального распределения зубов; замещение левого бокового резца с помощью коронки с опорой на имплантат; виниры или прямые композитные реставрации других резцов.
Рисунок 10. (a-d) Виртуальная визуализация результатов комплексного лечения с использованием прозрачных элайнеров Invisalign и имплантатов. В программе ClinCheck (Align Technology) планируется увеличение мезиально-дистального расстояния для протезирования с опорой на имплантат.
Рисунок 11. Планируется ортодонтическое и имплантологическое лечение. (а, b) Анкилозирование центральных резцов верхней челюсти в результате травмы привело к нарушению развития соответствующего участка альвеолярного отростка и аномальному положению соседних зубов. Кроме того, отмечаются зубоальвеолярное выдвижение и скученность резцов нижней челюсти. Перед замещением верхних центральных резцов с помощью имплантатов показано подготовительное ортодонтическое лечение для достижения следующих целей: увеличение мезиально-дистального расстояния в переднем отделе альвеолярного отростка; экструзия и нормализация положения верхних боковых резцов; интрузия и нормализация положения нижних резцов.
3. Ортодонтическое лечение после имплантации. В некоторых случаях установленные имплантаты могут служить ортодонтической опорой для перемещения соседних зубов. К этому приему нередко прибегают для нормализации мезиально-дистального пространства, которое исходно может быть избыточным либо недостаточным, улучшения окклюзионных соотношений или оптимизации положения соседних зубов (например, с помощью их интрузии или экструзии). Более того, протез на имплантатах может использоваться как опора для перемещения зубов при завершении проведенного ранее ортодонтического лечения.
