Распространенное мнение о том, что к заболеванию приводит несколько причин, то есть оно имеет многофакторную этиологию, подкреплено многими эмпирическими данными и существенным теоретическим обоснованием (Kleinbaurn et al., 1982). Следовательно, в любом конкретном случае, когда причинно-следственная связь изучена, специфику соотношения между воздействием этиологического фактора и эффектом (необходимость или достаточность условия) можно оспорить. В случае большинства инфекционных заболеваний известно, что присутствие микробного агента (который определен как необходимое условие) не всегда сопровождается признаками или симптомами, характерными для этого поражения.
Таким образом, сам агент не есть достаточное условие, чтобы вызвать какой-либо патологический процесс. Скорее, развитие болезни может зависеть от многочисленных и разнообразных дополнительных факторов, в том числе ответа организма пациента, токсичных веществ, недостаточности питания, эмоционального стресса, а также комплексного воздействия социальных факторов. У неинфекционного заболевания (за исключением генетических аномалий), как правило, нет известного фактора, который вызывает в каждом отдельном случае заболевание. К примеру, курение нельзя считать необходимым фактором для развития рака легких, а коронарный атеросклероз не всегда приводит к инфаркту миокарда (ИМ).
Причинное следствие. Формулировка заключений, относящихся к случаю(ям) заболевания, -особенно сложный вопрос в эпидемиологических исследованиях. Четыре десятилетия назад Hill (1971) формализовал критерии, которые необходимы для установления причинной связи. К ним относятся следующие.
1. Прочность ассоциации. Чем сильнее связь между потенциальным (предполагаемым) фактором риска и наличием заболевания, тем больше вероятность того, что предполагаемая причинная связь есть.
2. Эффект доза-ответ. Тот факт, что частота заболевания возрастает с увеличением дозы или уровня воздействия определенного фактора, поддерживает причинно-следственную версию.
3. Временная последовательность. Важно установить, что воздействие ожидаемого причинного фактора произошло до начала заболевания. Это может быть трудно в случаях заболеваний с длительным латентным периодом или факторами, которые изменяются с течением времени.
4. Согласованность выводов. Если несколько исследований, проводимых для выявления этой взаимосвязи, дают сходные результаты, вероятность причинной связи выше.
5. Биологическое правдоподобие. Прогнозируемая взаимосвязь должна укладываться в принятые биологические понятия. Тем не менее, необходимо понимать, что чем меньше известно об этиологии данного заболевания, тем меньше шансов соответствия этому критерию.
6. Специфика ассоциации. Если исследуемый фактор связан только с одним заболеванием или установлено, что заболевание связано только с одним фактором из многих других, причинная связь усиливается. Однако этот критерий нельзя использовать для исключения причинной связи, поскольку многие факторы оказывают различное действие, а большинство заболеваний имеет несколько причин.
Важно понимать, что критерии, описанные выше, необходимо принимать во внимание при установлении причинно-следственной связи. Ни один из них, однако, не выступает необходимым или достаточным для причинной интерпретации. Ориентация на любой из них без рассмотрения остальных критериев может привести к неправильным выводам.
Следует различать причинный фактор (которые описаны выше) и фактор риска. В широком смысле факторы долгосрочного риска могут включать особенности поведения, образ жизни, воздействие окружающей среды, врожденные и наследственные характеристики, которые связаны с условиями развития заболевания на основе эпидемиологических данных. Такой фактор или воздействие могут быть связаны с увеличением вероятности возникновения конкретного заболевания, но не обязательно бывают причинными факторами. Фактор риска можно модифицировать (устранить) путем целенаправленного вмешательства, что уменьшает вероятность возникновения конкретного заболевания.
Принципы процесса оценки риска, освещенные Beck (1994), состоят из следующих четырех этапов.
1. Идентификация одного или нескольких отдельных факторов, которые, по всей видимости, связаны с заболеванием.
2. При наличии нескольких факторов разработка модели оценки многофакторного риска, раскрывающей, какая комбинация факторов наиболее эффективно разграничивает здоровье и болезнь.
3. Стадия оценки, в которой новые группы населения подвергают скринингу на основании данной комбинации факторов с последующим сравнением уровня заболеваемости, оцениваемого в соответствии с прогнозируемой моделью.
4. Этап ориентации, на котором воздействие определенных факторов снижают путем их устранения или модификации и оценивают эффективность такого подхода в плане снижения заболеваемости.
Таким образом, в соответствии с этим процессом потенциальные или предполагаемые факторы риска (часто также называемые индикаторами риска) сначала идентифицируют, после этого испытывают до тех пор, пока их значимость как истинных факторов риска не будет доказана или опровергнута.
Наконец, следует различать прогностические факторы (предсказывающие развитие заболевания), то есть характеристики, связанные с прогрессированием доклинической стадии заболевания, и истинные факторы риска, то есть риск, связанный с началом болезни. К примеру, в продольных исследованиях прогрессирования заболеваний пародонта установлено (Papapanou et al., 1989), что степень утраты альвеолярной кости или количества зубов в исходном состоянии можно использовать для прогнозирования дальнейшего прогрессирования заболевания. Эти переменные — альтернативные меры самой болезни, они выражают уровень восприимчивости данного организма к патологии пародонта.
Несмотря на то обстоятельство, что они могут быть отличными предикторами дальнейшего прогрессирования заболевания, их явно не следует рассматривать как факторы риска.
Есть несколько способов изучения связи между воздействием определенного фактора и возникновением того или иного заболевания (в соответствии с шагом 1). Один из них описан на рис. 7.3, иллюстрирующем гипотетическую ситуацию, когда воздействие на потенциальный фактор риска Z изучают в поперечном исследовании 1000 участников, 180 из которых страдают от болезни D («больные»), остальные 820 человек не поражены этой болезнью («здоровые»), В данном конкретном случае было отмечено, что 155 из 180 испытуемых больных подвергались воздействию фактора Z, но это также происходило и в случае 340 здоровых людей.
В этом примере связь между воздействием и заболеванием выражается отношением шансов (ОШ), которое представляет собой отношение воздействий среди больных и здоровых людей. Для этих данных ОШ на рис. 7.3 рассчитывается как (155/25) на (340/480), то есть (155х480)/(340х25)=8,75. Это указывает на тот факт, что заболевшие в 8,75 раза чаще подвергались фактору Z, чем здоровые люди. Обратите внимание, что ОШ часто неверно истолковывают при описании риска развития заболевания у подвергнутого воздействию человека. Это можно правильно оценить только в проспективной когорте, а не в поперечном исследовании, — относительный риск.
Рисунок 3. Вероятностная таблица, описывающая распределение группы из 1 000 человек в соответствии с воздействием определенного фактора и статусом заболевания
В примере на рис. 3, если группа из 495 людей подвергается воздействию фактора Z, а 505 человек не подвергаются, ситуацию нужно оценивать перспективно, за определенный период времени. Таким образом, если 155 — в числе подвергнутых риску, а 25 — в числе не подвергнутых риску развития болезни D за этот период, относительный риск рассчитывается как (155/495) на (25/505)=6,4. Другими словами, у человека, подвергающегося воздействию фактора Z, в 6,4 раза больше риск развития болезни D, чем у не подвергающегося этому воздействию.
В исследовании связи между воздействием и возникновением заболевания может возникнуть взаимное «возмущение», когда дополнительный фактор связан и с воздействием, и с заболеванием при исследовании. К примеру, при рассмотрении связи между потреблением алкоголя и раком курение может выступать в качестве возмущающего фактора, потому что курильщики часто бывают и потребителями алкоголя, а курение также обладает канцерогенным эффектом.
Существуют различные способы единовременной оценки влияния нескольких предполагаемых факторов риска, выявленных на этапе 1, и создания многомерной модели, необходимой для этапа 2. К примеру, связь между воздействием и болезнью можно упрощенно описать следующим линейным уравнением:
где у отражает наличие или тяжесть заболевания; а — свободный член (постоянное значение); х., х2, ... хn описывают различные воздействия (предполагаемые факторы риска); b1, b2, ... bn— возможные величины относительной важности каждого отдельного воздействия как детерминанты болезни, после принятия во внимание всех других факторов.
Такой подход позволит выявить факторы статистически и биологически значимых воздействий и может свести к минимуму влияние искажающих факторов.
На 3-м этапе (этап оценки) новую выборку из генеральной совокупности, которая не зависит от той, что использовалась при построении многофакторной модели, подвергают скринингу на возникновение заболевания и наличие соответствующих факторов, включенных в многофакторную модель этапа 2. В качестве альтернативы в случае проспективного когортного исследования оценивают воздействие соответствующих факторов в группе людей новой выборки. Кроме того определяют заболеваемость, то есть число новых случаев заболевания, в течение определенного периода времени после продольного обследования группы.
Впоследствии предсказывают возникновение болезни в соответствии с моделью — по сравнению с реальным возникновением заболевания, — и оценивают внешнюю валидность модели (то есть «поведение» или «адекватность» модели в новой популяции).
Наконец, во время 4-го этапа (ориентации) проверяют факторы причинности или риска, если заболеваемость снижается, когда их воздействие уменьшено. В идеале такие исследования необходимо выполнять в виде рандомизированных клинических испытаний, в которых лечение назначают случайным образом для одной из двух групп, а эффективность вмешательства оценивают прямым сравнением результатов в испытуемой и контрольной группах. Кроме того, оценка конкретной профилактической/терапевтической стратегии с точки зрения «затрат-выгод» также облегчает такие исследования. Обратите внимание, что успешное выполнение шага ориентации требует, чтобы (1) фактор поддавался вмешательству (коррекции) и (2) вмешательство происходило в соответствующий момент. Генетические особенности служат примерами факторов риска, которые не поддаются вмешательству.
Кроме того, в тех случаях, когда один воздействующий фактор приводит к пагубному и/или необратимому биологическому ущербу (например, воздействие высокой дозы радиации), меры по защите от последующего воздействия фактора (облучения) не могут снизить заболеваемость (например, при раке).
В контексте пародонтита следует понимать, что некоторые из предполагаемых факторов риска развития болезни были подвергнуты тщательному изучению на всех четырех этапах. На самом деле исследования по оценке риска в стоматологических исследованиях в целом часто ограничиваются первыми двумя шагами. Возможны многочисленные поперечные исследования с целью выявления потенциальных факторов риска, но относительно ограниченное количество продольных исследований предполагает многовариантный подход к идентификации представляющих интерес воздействий с одновременным контролем эффекта возможных усугубляющих факторов.
Интервенционные исследования в форме рандомизированных клинических испытаний немногочисленны. Далее рассмотрен вопрос о факторах риска в соответствии с принципами, изложенными выше. Результаты поперечных исследований содержат доказательства предполагаемых факторов риска, которые могут стать более убедительными, если подтверждаются продольными исследованиями с применением многофакторной методики или исследованиями проспективных вмешательств. Как описывают Borrell и Papapanou (2005), существует различие между предполагаемыми факторами, которые не поддаются вмешательству (не поддающиеся изменению фоновые факторы), и модифицируемыми факторами (экологическими, приобретенными и поведенческими).
