Протоколы дистализации нижних моляров мини-имплантатами при аномалиях окклюзии III класса
Место для внедрения мини-имплантата во многом определяется характером перемещения, которое предстоит осуществить в границах возможностей, определяемых анатомическими условиями.
а) Установка мини-имплантатов на нижней челюсти. Наиболее часто мини-имплантаты устанавливают в пространство между вторым премоляром и первым моляром (3 мм) или между первым и вторым молярами (3,32 мм) на расстоянии 5 мм от края альвеолярного гребня.
Мини-имплантаты, устанавливаемые на нижней челюсти, часто имеют больший диаметр (1,5 мм), чем мини-винты, внедряемые в верхнюю челюсть, и имеют длину 6—7 мм.
Ретракцию моляров обычно начинают с выравнивания зубного ряда проволочными дугами с опорой на мини-имплантаты (рис. 1).
Рисунок 1a. Биомеханика сегментарной дистализации нижних моляров при аномалии окклюзии III класса: мини-имплантат почти всегда устанавливают между нижними вторым премоляром и первым моляром, а в промежутке между брекетами на первом премоляре и первом моляре устанавливают сжатую пружину, которая в 1,5 раза длиннее расстояния между первым премоляром и первым моляром. Анкораж осуществляют путем неэластической связи мини-имплантата с крючком, припаянным или привинченным к проволочной дуге.
Высоту крючка подбирают в соответствии с необходимым объемом перемещения окклюзионной плоскости нижней челюсти. Используя такой подход, авторы рекомендуют ориентировать вектор перемещающей силы, генерируемой сжатой пружиной, параллельно пассивному соединению проволочной дуги с мини-имплантатом.
Рисунок 1b-c. Тяжелая форма аномалии окклюзии III класса с перекрестным прикусом на правом нижнем клыке.
Рисунок 1d. Внедрение мини-имплантата между премолярами и установка сжатой пружины между трубкой на моляре и винтовым стопором на проволочной дуге. Проволочную дугу связали с мини-имплантатом металлической лигатурой (пассивная фиксация).
Рисунок 1e. Репозиция мини-имплантата в промежуток между первым и вторым молярами и ретракция премолярно-клыкового сегмента. Вертикализация осей премоляров с помощью нитиноловой дуги и анкоража, обеспечиваемого миниимплантатом.
Рисунок 1f. Интраоральная фотография, сделанная по завершении лечения: открытый прикус в области заднего моляра, который виден на предыдущем рисунке, разрешился в результате нанесения изгибов на проволочную дугу и с помощью вертикальных эластических тяг, установленных в заднем сегменте зубного ряда.
Рисунок 1g-h. Интраоральные фотографии: ретенция, достигнутая по завершении периода роста.
Рисунок 1i. Фотографии, сделанные перед началом лечения и по завершении роста пациента.
С целью ограничения экструзии и лингвального наклона резцов авторы часто предпочитают не нагружать мини-имплантаты до завершения ретракции боковых сегментов (рис. 2, табл. 1).
Высоту активационного крючка модулируют в соответствии с инклинацией резцов и ориентацией окклюзионной плоскости нижней челюсти. При использовании полнодуговой системы можно уменьшить лингвальный наклон нижних резцов и ротацию окклюзионной плоскости против часовой стрелки за счет увеличения высоты крючка в направлении к ЦС резцово-клыкового сегмента зубного ряда (см. рис. ниже).
Рисунок a-b. Интраоральные фотографии, сделанные перед лечением: односторонняя аномалия окклюзии III класса слева и недостаточное пространство в альвеолярном гребне для верхнего правого латерального резца.
Поскольку пациентка до этого уже отказалась от предложенной ортогнатической хирургической операции, план лечения был нацелен на ортодонтическую коррекцию аномалии окклюзии III класса и сглаживание асимметрии лица и гипоплазии верхней челюсти с помощью контурной хирургической пластики (гениопластика и сопутствующая аугментация области передней носовой ости).
Трудность коррекции состояла, главным образом, в ретракции нижнего зубного ряда с целью коррекции аномалии окклюзии III класса без усиления лингвального наклона нижних резцов и в получении достаточного пространства для установки дентального имплантата на месте верхнего латерального резца без усиления протрузии верхнего переднего сегмента.
Рисунок c. На начальном этапе лечения выполнялось выравнивание зубных рядов с помощью медно-никелевых дуг диаметром 0,014 дюйма за счет небольших по величине ортодонтических сил, опирающихся на мини-имплантаты.
Рисунок d. В процессе дистализации нижнего зубного ряда единым блоком высота активирующего крючка имеет большое значение для регулирования наклона нижних резцов и позиционирования их корней в подбородочном симфизе.
Рисунок e-g. Завершение активного этапа лечения. Коррекция аномалии окклюзии III класса на левой стороне, поперечное перемещение верхнего зубного ряда под действием небольшой по величине ортодонтической силы, способствующей высвобождению пространства, достаточного для размещения дентального имплантата в месте верхнего правого латерального резца без усиления лабиального наклона верхних резцов. Незначительное увеличение вертикального перекрытия было обусловлено несоответствием размеров зубов из-за микродонтии верхних латеральных резцов. Оно будет компенсировано на ортопедическом этапе - коронкой с опорой на дентальный имплантат, которой будет протезирован правый латеральный резец, и виниром, который будет установлен на левый латеральный резец для увеличения его высоты и ширины.
Рисунок h. Ретракция нижнего зубного ряда, ограничение наклона резцов с помощью мини-имплантатов и соответствующая биомеханическая коррекция аномалии окклюзии III класса без сопутствующей некорригируемой дентоальвеолярной компенсации. После ретракции нижней челюсти лингвальный наклон резцов выражен меньше, чем до лечения.
Рисунок i-k. Изменение профиля лица пациентки (выполнена пластика передней носовой ости с помощью трансплантата) и улучшение улыбки (губы стали полнее). Асимметрия лица устранена путем гениопластики.
В тех случаях, когда межзубный промежуток недостаточен или имеется изначальный мезиальный наклон моляров, для внедрения мини-имплантата выбирают ретромолярный отдел нижней челюсти (рис. 3). Наиболее часто устанавливают мини-винты длиной 8 мм и диаметром 1,5 мм. После вертикализации моляров может понадобиться их дальнейшая дистализация, которой можно добиться, установив мини-имплантат между вторым премоляром и первым моляром или первым и вторым молярами, чтобы эффективнее препятствовать наклону осей дистализируемых моляров (рис. 4).
Рисунок 3a-b. Дистализация моляров с опорой на мини-имплантаты, установленные в ретромолярном пространстве или внедренные в альвеолярный отросток нижней челюсти параллельно вторым молярам. В этих случаях вектор ортодонтической силы ориентирован в плоскости проволочной дуги, что увеличивает ротацию нижней челюсти против часовой стрелки. Действию экструзионного компонента ортодонтической силы можно воспрепятствовать, подведя эластическую тягу к терминальной трубке моляра или к его окклюзионной поверхности.
Как и в случае дистализации верхних моляров, важно:
• для облегчения дистального перемещения моляров, вывести их из окклюзии;
• воздержаться от бондинга брекетов ко вторым премолярам, чтобы увеличить расстояние активации и избежать форсирования контакта корней с мини-имплантатом. В зависимости от того, на какое расстояние нужно дистализировать моляры, ретракцию осуществляют в один (без переустановки мини-имплантата) или в два этапа (с переустановкой).
Поперечный контроль с целью защиты кости альвеолярного отростка обычно осуществляют проволочными дугами (поперечная координация в сочетании с вертикальными эластическими тягами или без них).
В процессе дистализации моляров при ортодонтической коррекции аномалии окклюзии III класса у пациентов с нормо- или гиподивергентным типом лицевого скелета вертикальный контроль требуется не всегда. При гипердивергентном типе лицевого скелета или открытом переднем прикусе в процессе дистализации моляров обязателен их вертикальный контроль, который осуществляется путем фиксации проволочной дуги к мини-имплантатам (см. рис. 2).
Рисунок 2. Экстракция нижних третьих моляров и дистализация нижнего зубного ряда при лечении дентальной формы тяжелой аномалии III класса и скученности зубов резцово-клыкового сегмента без экстракции премоляров.
Рисунок 2a1-4. Исследование профиля выявило открытый носогубный угол, обусловленный ретрузией верхней губы, и вертикальную дисгармонию, которая характерна для людей с избыточным вертикальным размером нижней трети лица.
Перед лечением. Пациентка 16 лет обратилась за консультацией по поводу аномалии окклюзии III класса. Результаты обследования можно сформулировать следующим образом:
• полная дентальная аномалия окклюзии III класса как проявление агенезии обоих верхних латеральных резцов и смещения клыков в позицию латеральных резцов.
• резко выраженная скученность зубов переднего сегмента нижнего зубного ряда, маскирующая окклюзионное несоответствие, характерное для III класса; передний открытый прикус.
Цели лечения:
• Избежать экстракции нижних премоляров и избыточной репозиции резцов при коррекции скученности зубов нижней челюсти и аномалии окклюзии III класса, в частности путем дистализации нижнего зубного ряда.
• Необходимо выдвинуть вперед верхние резцы, чтобы улучшить объем и инклинацию верхней губы в профиль, и в то же время избежать их избыточной протрузии.
• Исключить возможность увеличения высоты нижней трети лица за счет неконтролируемого вертикального роста заднего отдела нижней челюсти и экструзии моляров.
• После выравнивания линии улыбки закрыть открытый прикус за счет экструзии нижних резцов.
После выполнения гермэктомии третьих нижних моляров план лечения должен включать:
• дистализацию нижних моляров и премоляров с опорой на мини-имплантаты для коррекции аномалии окклюзии III класса и устранения скученности зубов;
• прикрепление межчелюстных эластических тяг III класса на верхней челюсти к мини-имплантатам с целью контроля реактивного перемещения верхних зубов;
• вертикальный контроль зубов задней группы при помощи мини-имплантатов, которые позволяют контролировать высоту как нижних, так и верхних моляров;
• сохранение позиции верхних клыков в антагонизме с латеральными нижними резцами и придание в конце лечения коронкам верхних клыков и премоляров подходящей формы;
• содействие трансверзальному росту альвеолярных дуг, для чего следует использовать малые силы и подбирать требуемые передние и задние торковые изгибы для нижних премоляров.
Процесс лечения
Рисунок 2b1-4. Выравнивание зубных рядов. На нижней челюсти используется сегментарная техника (исключение переднего сегмента от клыка до клыка).
Буккальные (между нижними первыми и вторыми молярами) и нёбные (между верхними вторыми премолярами и первыми молярами) мини-имплантаты обеспечивают вертикальный контроль обоих зубных рядов. Такой вертикальный анкораж сохраняют на всем протяжении лечения.
Рисунок 2c1-4. Дистализацию нижних моляров начинают с установки мезиальнее первых моляров сжатой пружины без включения в проволочную дугу резцов, чтобы не вызвать их вестибулярного или лингвального перемещения.
Рисунок 2d1-4. Продолжение сегментарной дистализации моляров. На этом этапе резцы уже включены в систему при помощи медно-никелевой дуги диаметром 0,014 дюйма, вставленной в дополнительный паз.
Рисунок 2e1-3. В процессе ретракции моляров скученность зубов уменьшилась. В проволочную дугу включены нижние клыки. Продолжается ретракция нижнего зубного ряда единым блоком с опорой на мини-имплантаты.
На этом этапе она осуществляется за счет межчелюстных эластических тяг, опирающихся на верхнечелюстные мини-имплантаты.
Рисунок 2f. Ретракция вторых премоляров в пространство, полученное при дистализации моляров, с целью выравнивания клыков в зубном ряду.
Рисунок 2g1-4.
Завершение лечения
Прогресс, достигнутый через 14 мес. (рис. 2g1-4):
• полная коррекция аномалии окклюзии III класса, скученности зубов и переднего открытого прикуса.
• Мезиальный наклон позволяет удержать оси нижних моляров в нормальном положении в процессе дистализации и обеспечивает сагиттальный контроль (не дает появиться дистальному наклону).
• ТРГ в боковой проекции и наложение контуров ТРГ, полученных после лечения, на изначальные демонстрируют контроль перемещения верхних и нижних резцов и эффективность вертикального контроля моляров. На верхней челюсти контроль достигался с помощью вертикальной тракции с опорой на буккальные и нёбные мини-имплантаты, а на нижней - главным образом за счет интрузионного эффекта на моляры (ротация против часовой стрелки) ретракции с опорой на мини-имплантаты.
• Профиль губ и подбородка значительно улучшился, с одной стороны, вследствие придания верхним резцам положения, при котором верхняя губа достаточно выдается вперед, обеспечивая уменьшение носогубного угла, с другой стороны - вертикального контроля моляров при их дистализации, что предотвратило увеличение высоты нижней трети лица.
Такое лечение легко воспроизводимо и открывает новые возможности коррекции резко выраженной скученности зубов в зубных рядах, даже в нижнем, позволяя не прибегать к экстракции или сошлифовыванию эмали с контактных поверхностей зубов и в то же время предотвратить лабиальный наклон резцов. Общая продолжительность лечения с применением такого подхода составляет, как в данном случае, примерно 20 мес.
Рисунок 2g5-8. Фотографии лица пациентки в профиль до и после лечения, ТРГ и наложение контуров ТРГ.
Рисунок 4. Односторонняя дистализация моляров, позволяющая выполнить коррекцию скелетной асимметрии нижней челюсти, скученности зубов нижнего резцово-клыкового сегмента и мандибулярной проклинации, не прибегая к экстракции зуба.
Рисунок 4a-c. Дистализация нижних левых моляров с помощью мини-имплантата, установленного в ретромолярном пространстве, а также ретракция резцово-клыкового сегмента с опорой на второй мини-имплантат, внедренный между первым и вторым молярами. Мини-имплантаты, установленные в заднем отделе верхней челюсти, позволяют осуществить вертикальный контроль верхних моляров на этапе выравнивания зубного ряда и ретракции верхних зубов единым блоком.
Рисунок 4d-e. Интраоральные фотографии после окончания лечения. Несъемный ретейнер на нижних зубах.
б) Установка мини-имплантатов на верхней челюсти. Дистализацию нижних моляров можно выполнить также с помощью мини-имплантатов, устанавливаемых на верхней челюсти, и межчелюстных эластических тяг III класса. Как и в случае использования мандибулярных мини-имплантатов, такая методика позволяет исправить скученность зубов, альвеолярную протрузию, аномалию окклюзии III класса, не перемещая верхние зубы.
Однако методика коррекции, при которой пациенту необходимо носить эластические тяги III класса, требует более высокого уровня взаимодействия с пациентом - во всяком случае, на первом этапе лечения (рис. 5).
В связи с этим необходимо использовать преимущества мини-имплантатов уже на этапе выравнивания нижнего зубного ряда и, следовательно, точно планировать перемещения зубов.
Если необходимо, с опорой на мини-имплантаты можно уменьшить степень наклона верхних резцов, аналогично тому, как при длительном ношении межчелюстных эластических тяг III класса можно контролировать положение нижних зубов, осуществляя тракцию за нижние резцы (рис. 6).
Рисунок 5. Коррекция аномалии окклюзии III класса с помощью мини-имплантатов, устанавливаемых на верхней челюсти, и межчелюстных эластических тяг III класса.
Рисунок 5a-b. I этап: дистализация нижней челюсти с помощью межчелюстных эластических тяг III класса с опорой на мини-имплантаты.
Рисунок 5c. II этап: репозиция верхних резцов, которая даст возможность контролировать и направлять нижние резцы, когда будет достигнута желаемая конфигурация переднего сегмента.
Рисунок 5d. Фотографии лица пациентки в профиль до и после лечения. Среднюю треть лица удалось выдвинуть вперед с помощью системы с самолигирующими брекетами и сопутствующей эффективной репозиции верхних и нижних резцов, достигнутой с помощью двух мини-имплантатов, установленных на верхней челюсти.
Рисунок 6. Коррекция аномалии окклюзии II класса с умеренной скученностью зубов нижней челюсти без экстракции премоляров.
Рисунок 6a-b. На фотографии окклюзионной поверхности нижней челюсти отмечается скученность зубов; недостаток места в зубном ряду составляет 6-7 мм. Ретракция верхних зубов и частичный бондинг нижних; глубокая кривая Шпее.
Рисунок 6c-d. Ретракция нижнего зубного ряда, осуществляемая с помощью межчелюстных эластических тяг III класса с опорой на мини-имплантаты.
Рисунок 6e-g. Сохранение положения осей нижних резцов с тонким биотипом десны при выравнивании верхних резцов с опорой на мини-имплантаты.
Рисунок 6h. Боковые ТРГ до и после коррекции аномалии окклюзии II класса. Направление осей нижних резцов сохранено при ретракции обоих зубных рядов за счет боковых сегментов.
в) Установка мини-имплантатов на нижней и верхней челюстях. Растущим пациентам в качестве альтернативы традиционным ортогнатическим решениям (например, ношению лицевой маски) часто предлагают установить минипластины.
Мини-имплантаты, устанавливаемые на верхнюю и нижнюю челюсти и служащие для фиксации эластических тяг III класса, генерирующих силу средней величины (4 унции), которая действует круглосуточно 7 дней в неделю, представляют собой менее инвазивную альтернативу мини-пластинам, хотя такая тракция оказывает более слабое действие на альвеолярные отростки.
Тем не менее возможность такой замены и ее эффективность требуют валидации путем проведения сравнительных исследований с группой контроля (рис. 7 и 8; см. также рис. 2).
Рисунок 7. Мини-имплантаты, устанавливаемые в боковом сегменте верхнего зубного ряда и в переднем сегменте нижнего, позволяют свести к минимуму нежелательные перемещения зубов при использовании межчелюстных эластических тяг III класса.
Рисунок 8a-b. Пациент 10 лет: дентально-скелетная аномалия окклюзии III класса с легкой протрузией нижней челюсти и соотношением центральных резцов «край-в-край».
Рисунок 8c-d. После выравнивания верхних резцов были протянуты эластические тяги III класса от мини-имплантатов, установленных в боковом сегменте верхней челюсти, к мини-имплантатам в переднем сегменте нижней челюсти, которые уменьшили аномалию окклюзии III класса, не усиливая альвеолярной компенсации. Для предупреждения усиления лингвального наклона нижних резцов и повреждения их пародонта на нижние зубы брекет-система не устанавливалась.
Рисунок 8e-f. ТРГ (исходная и полученная в процессе лечения), демонстрирующие уменьшение как дентальных, так и скелетных проявлений аномалии. Эта относительно простая методика интероцептивного лечения аномалии окклюзии III класса свела к минимуму альвеолярные последствия и вертикальный компонент (экструзию моляров и удлинение подбородочного симфиза), обычно наблюдаемые при коррекции межчелюстными эластическими тягами с дентальным анкоражем. Она показана пациентам, которые отказываются носить лицевую маску, или в качестве менее инвазивной альтернативы мини-пластинам.
Рисунок 8. Интероцептивное лечение скелетной аномалии окклюзии III класса с применением мини-имплантатов. Подросток 10 лет обратился для коррекции дентально-скелетной аномалии окклюзии III класса с легкой протрузией нижней челюсти и соотношением центральных резцов «край-в-край».
После выравнивания верхних резцов были установлены межчелюстные эластические тяги, закрепленные на задних максиллярных и передних мандибулярных миниимплантатах, и достигнута коррекция дентальной аномалии окклюзии III класса без гиперкомпенсации за счет верхних резцов. Бондинг нижнего зубного ряда, в котором компенсация была особенно выраженной, не выполнялся во избежание переднего наклона нижних резцов, способного привести к повреждению их пародонта.
