Механическая обработка корня зуба при операции по поводу рецессии десны
Механическая обработка заключается в сглаживании поверхности корня и удалении отложений. Эта манипуляция приводит к устранению бактериального налета и размягченных деминерализованных твердых тканей корня (цемента и дентина), оставляя относительно гладкую поверхность для восстановления соединительнотканного прикрепления.
Инструментальную обработку поверхности корня обычно проводят кюретами Грейси серии Мини-Пять (Mini-Five Gracey, Hu-Friedy). Такие кюреты отличаются от стандартных более коротким лезвием (на слайдах обозначены Mini и Gracey), что снижает риск избыточного сглаживания корня и повреждения мягких тканей.
В 1980-е гг. перед хирургическим устранением рецессий десны инструментальную обработку корней проводили относительно агрессивно для заметного уменьшения их выпуклости, однако Pini Prato и соавт. (1999) показали, что даже такая активная обработка корня кюретами приводит к уменьшению его мезиально-дистальной выпуклости всего на 3%.
Более того, избыточное сглаживание корня уменьшает количество дентинных канальцев, доступных для прикрепления кровяного сгустка на раннем этапе заживления пародонтальной раны. В настоящее время агрессивная инструментальная обработка корней не рекомендуется и с этой целью все чаще применяются ультразвуковые сканеры.
Ультразвуковые инструменты не только проще в использовании и позволяют быстрее получить нужный результат. Они меньше травмируют мягкие ткани при поддесневой обработке корня.
При этом Zucchelli и соавт. (2009) не обнаружили статистически значимой разницы с точки зрения закрытия корня и увеличения клинического прикрепления при корональном смещении лоскута после обработки обнаженной поверхности корня кюретами или ультразвуковыми инструментами, но в это исследование не были включены рецессии десны с абразивными пришеечными или кариозными дефектами корня, а наблюдение в послеоперационном периоде ограничивалось всего 6 месяцами.
Таким образом, до получения результатов долгосрочных клинических исследований, демонстрирующих одинаковую эффективность ручных и ультразвуковых инструментов, рекомендовать применение только последних перед пластическими операциями на пародонте нельзя, особенно при рецессиях десны и деминерализации обнаженной поверхности корня.
Сглаживание поверхности корня можно выполнить непосредственно перед пластическим хирургическим вмешательством или уже после отслаивания лоскута. Оба подхода имеют определенные преимущества и недостатки. Преимущества обработки поверхности корня до отслаивания лоскута заключаются в большем сохранении цемента и свободной от крови поверхности. Недостатками такого подхода являются риск травмы прилегающих мягких тканей и небольшое сглаживание корня, особенно при наличии пародонтального кармана апикальнее рецессии десны.
В таком случае могут оставаться участки инфицированного, размягченного цемента, что снижает эффективность хирургического вмешательства и повышает риск рецидива формирования пародонтального кармана.
К преимуществам обработки поверхности корня после отслаивания лоскута относятся простота проведения манипуляции под визуальным контролем и доступ ко всей обнаженной поверхности корня. Потенциальный недостаток заключается в риске иссечения здорового цемента и нарушения соединительнотканного прикрепления в области щелевидного дефекта костной пластинки.
Вне зависимости от применяемого подхода нужно избегать избыточного уменьшения выпуклости корня. Обычно рабочее лезвие кюреты позволяет обработать одну (мезиальную или дистальную) половину обнаженной поверхности корня, после чего инструмент переворачивают и обрабатывают вторую поверхность.
Апикальнее обнаженной поверхности корня располагается зубодесневая борозда или пародонтальный карман. Сочетание глубины рецессии десны (ГР) и глубины зондирования борозды или кармана (ГЗ) определяет степень потери клинического прикрепления (ПКП). При рецессиях десны травматического генеза отмечается небольшая глубина зубодесневой борозды (1—2 мм), в то время как при рецессиях бактериальной этиологии встречаются относительно глубокие пародонтальные карманы. Нужно помнить, что обнаженная поверхность корня и поверхность, скрытая стенкой пародонтального кармана, не отличаются друг от друга с точки зрения микробной контаминации и структурных изменений, поэтому их нужно обрабатывать одинаково тщательно.
Нередко анатомической предпосылкой для развития рецессии десны становится щелевидный дефект вестибулярной кортикальной пластинки. В таких случаях очень часто глубина щелевидного дефекта кости больше глубины потери прикрепления, а значит, дно костного дефекта не может быть прозондировано. С учетом описанных условий различают анатомический щелевидный дефект (АЩД), в области которого имеется соединительнотканное прикрепление к поверхности корня, и патологический, который непосредственно сообщается с пародонтальным карманом.
В области анатомического щелевидного дефекта сохраняется эпителиальное и соединительнотканное прикрепление, а также интактный цемент корня. Такой дефект часто обнаруживают случайно во время пародонтологического хирургического вмешательства, особенно при устранении рецессии травматического генеза в области вестибулярно выступающих зубов - клыков, резцов нижней челюсти, мезиальных корней первых моляров, изгибов зубного ряда и (или) после ортодонтического лечения.
Как уже отмечалось, при устранении рецессии десны еще до проведения анестезии необходимо определить разницу между патологическим и анатомическим щелевидными дефектами вестибулярной костной пластинки, чтобы определить ПКП (ГР + ГЗ). Затем отслаивают лоскут и переносят на зуб полученное значение ПКП, чтобы дифференцировать поверхности корня апикальнее и корональнее границы ПКП (на слайдах пунктирной линией обозначена зона анатомического щелевидного дефекта костной пластинки). Поверхность анатомического щелевидного дефекта не следует подвергать инструментальной обработке в ходе хирургического вмешательства.
Без определения зоны ПКП до отслаивания лоскута невозможно точно задать апикальную границу инструментальной обработки корня зуба, что заставляет сглаживать всю его обнаженную поверхность во избежание сохранения контаминированных участков. Однако в таком случае иссекается здоровый дентин с остатками соединительнотканных волокон, а это затрудняет достижение повторного прикрепления и усугубляет потерю прилегающей вестибулярной костной стенки.
Чтобы избежать указанных неблагоприятных последствий избыточной обработки обнаженной поверхности корня, многие специалисты рекомендуют проводить ее до отслаивания лоскута. Такой подход предполагает поддесневую обработку поверхности корня в просвете зубодесневой борозды или пародонтального кармана. Как уже было отмечено, в этом случае повышается риск случайного повреждения прилегающих мягких тканей, что ведет к усугублению рецессии и утрате кератинизированной десны, причем чем глубже пародонтальный карман, тем этот риск выше.
При рецессии десны травматического генеза нередко остается лишь минимальная полоска кератинизированной ткани, которая ограничивается мягкотканной стенкой зубодесневой борозды. В таких случаях нечаянное повреждение кератинизированной десны при обработке корня приводит к ее полной утрате. При планировании лечения следует помнить, что именно остаточная кератинизированная десна во многом определяет при наличии минимальной зоны кератинизированной прикрепленной десны эстетический результат хирургического устранения рецессии. Таким образом, не рекомендуется проводить сглаживание поверхности корня без отслаивания лоскута.
Рецессии десны бактериального происхождения часто ассоциируются с относительно глубокими пародонтальными карманами апикальнее обнаженной поверхности корня. В такой ситуации риск повреждения и утраты остаточной зоны кератинизированной десны апикальнее рецессии еще выше. И наконец, обработка поверхности корня без отслаивания лоскута также противопоказана при наличии деминерализованных участков и (или) кариозных дефектов, поскольку в этом случае практически невозможно иссечь патологически измененные ткани без повреждения мягкотканной стенки зубодесневой борозды или пародонтального кармана. Как отмечалось выше, помимо риска случайного повреждения мягких тканей обработка корня без отслаивания лоскута не позволяет убедиться в тщательной санации области дефекта. В результате необработанные участки снижают эффективность хирургического устранения рецессии и повышают риск рецидива развития пародонтальных карманов.
• Сглаживание корня без отслаивания лоскута рекомендуется в случаях, когда рецессия десны ассоциируется с мелкой глубиной зубодесневой борозды (ГЗ<1 мм) и достаточной (> 3 мм) зоной кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня. Обрабатываемая поверхность соответствует ПКП (ГР + ГЗ), которую измеряют перед проведением анестезии.
• Сглаживание поверхности корня без отслаивания лоскута показано в случаях, когда для закрытия поверхности корня не планируется использовать мягкие ткани, расположенные апикальнее рецессии (например, при применении двухэтапного метода, латеральном смещении лоскута или пересадке свободного десневого трансплантата).
• Сглаживание поверхности корня после отслаивания лоскута рекомендуется в случаях, которые не относятся к указанным выше. К обработке корня приступают после маркирования на зубе зоны ПКП, которую определяют до проведения анестезии. Следует избегать обработки поверхности корня в зоне анатомического щелевидного дефекта вестибулярной кортикальной пластинки.
• Сглаживание поверхности корня после отслаивания лоскута всегда показано в случаях, когда рецессия десны ассоциируется с кариозным поражением или деминерализацией обнаженной поверхности корня.
а) Сглаживание поверхности корня зуба до операции.
Сглаживание поверхности корня без отслаивания лоскута рекомендуется, если рецессия десны ассоциируется с мелкой глубиной зубодесневой борозды (ГЗ<1 мм) и достаточной (> 3 мм) зоной кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня, а также с толстым биотипом десны.
Сглаживание поверхности корня без отслаивания лоскута возможно при отсутствии остаточной зоны кератинизированной десны апикальнее рецессии и наличии мелкого преддверия полости рта, но лишь при условии достаточной зоны кератинизированной десны латеральнее обнаженной поверхности корня для латерального смещения лоскута. Мягкие ткани апикальнее рецессии будут иссечены для подготовки принимающего ложа, поэтому их повреждение при обработке поверхности корня без отслаивания лоскута не имеет клинического значения.
б) Сглаживание поверхности корня после отслаивания лоскута.
Сглаживание поверхности корня после отслаивания лоскута показано при наличии глубоких рецессий, когда ширина зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженного корня не превышает 1 мм. В подобных случаях повреждение и утрата кератинизированной ткани недопустимы, поскольку это неблагоприятно влияет на результат хирургического устранения рецессий десны.
Сглаживание поверхности корня после отслаивания лоскута всегда показано при наличии на ней кариозных дефектов или участков деминерализации, потому что в таких случаях провести поддесневую санацию без повреждения мягкотканной стенки зубодесневой борозды и тем более пародонтального кармана практически невозможно.
