Маска Delaire и форсированное раскрытие небного шва для ранней коррекции дизокклюзии III класса
Ношение маски Delaire показано при раннем лечении скелетной формы дизокклюзии III класса (рис. 24-26). Наиболее выраженный скелетный эффект следует ожидать при лечении, начатом в возрасте до 8 лет, так как в этом случае трансляция назомаксиллярного комплекса происходит в естественном направлении (Delaire, 1997; Jager, 2001). Эффективность лечения аппаратом, устанавливаемым на верхнюю челюсть, можно повысить, прибегнув дополнительно к ее быстрому расширению (da Silva Filho et al., 1998).
Эффект в этом случае, по-видимому, усиливается за счет ослабления швов верхней челюсти. Маска Delaire стимулирует рост шинированной верхней челюсти за счет использования эластиков. Шинирование зубного ряда можно выполнить с помощью пластинки, аппарата для быстрого расширения верхней челюсти, квадхеликса или брекет-системы. Помимо компонента силы, действие которого направлено вперед, эластики создают вертикальный компонент, увеличивающий глубину прикуса.
Маска Delaire влияет на рост челюстей в сагиттальной плоскости: верхней челюсти - в направлении вперед, нижней - назад (табл. 4), что зависит от возраста пациента, величины силы, длительности и направления ее действия (Delaire, 1997; Delaire et al., 1978; Jager et al., 2001). Маска Delaire оказывает на верхнюю челюсть более выраженный эффект, чем на нижнюю (табл. 5, 6). Эта особенность существенно зависит от возраста пациента (Delaire, 1997).
а) Сроки лечения. При скелетной форме дизокклюзии III класса идеальным для лечения маской Delaire является период молочного прикуса или начало сменного прикуса, т.е. возраст 5-8 лет. В этом возрасте эффект маски в отношении лицевого скелета наиболее выражен. Если семейный анамнез ребенка отягощен, лечение целесообразно начинать в возрасте 5 лет. Скелетный эффект (изменение угла SNA), оказываемый маской Delaire при клиническом применении, составляет в среднем +2,5° (см. табл. 5).
б) Клиническое применение. Сила, генерируемая маской Delaire, составляет 2-3 Н, но пациентам в молочном прикусе достаточно 2 Н. Эластики тянутся к маске от моляров и клыков. Толщина эластиков определяется длиной дуги и размерами лица пациента. Силу измеряют и регулируют индивидуально для каждого пациента. В молочном прикусе у многих пациентов достаточно использовать только эластики от клыков. У особенно маленьких детей они более удобны и не травмируют углы рта.
в) Длительность лечения. Маску Delaire нужно носить в течение 1 года, чтобы проявился ее эффект в отношении скелетного компонента. Если ношение маски сочетают с быстрым расширением верхней челюсти, то после расширения можно прибегнуть к ношению пластиночного аппарата. Тем не менее винтовой аппарат для быстрого расширения верхней челюсти должен оставаться в полости рта не менее 6 мес.
При скелетной форме дизокклюзии III класса после ношения маски Delaire в сочетании с быстрым расширением верхней челюсти всегда необходима функциональная ортодонтическая терапия аппаратом Sander III (рис. 27-35).
Показания к лечению маской Delaire:
• Раннее лечение скелетной формы дизокклюзии III класса
• Хороший клинический эффект при сочетании маски Delaire с быстрым расширением верхней челюсти
• Необходимость коррекции расщелины нёба
• Мезиализация зубов жевательных сегментов, произошедшая в процессе коррекции дентального компонента дизокклюзии III класса у пациентов в постоянном прикусе, у которых завершился рост челюсти
• Мезиализация зубов жевательных сегментов верхней челюсти в случае аплазии верхних латеральных резцов
Рисунок 27. Лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. У пациентки выявлена дизокклюзия III класса с вовлечением скелета. Угол ANB равен -0,7°, оценка по Wits составила -0,6 мм. Индивидуализированный угол ANB 2,5°. Итак, рост нижней челюсти более значительный, чем средний рост нижней челюсти в норме у пациентов с соотношением моляров, соответствующим I классу. Кроме того, у пациентки имеется открытый и перекрестный прикус.
Рисунок 28. Первый этап лечения скелетной формы дизокклюзии III класса: быстрое расширение верхней челюсти. Учитывая дизокклюзию III класса, передний и боковой перекрестный прикус, лечение начато с быстрого расширения верхней челюсти. Даже без перекрестного прикуса при лечении скелетной формы дизокклюзии III класса быстрое расширение верхней челюсти осуществляют в сочетании с ношением маски Delaire, чтобы ослабить перимаксиллярные швы. Для разобщения окклюзии используют пластиночный аппарат.
Рисунок 29. Второй этап лечения скелетной формы дизокклюзии III класса: ношение маски Delaire. Примерно через 1 нед. после завершения быстрого расширения верхней челюсти пациентка начинает носить маску Delaire. Вектор тяги должен быть направлен через центр сопротивления или кпереди от него во избежание дальнейшего увеличения высоты окклюзии и ротации верхней челюсти вперед. Если отмечается тенденция к открытому прикусу, тягу начинают на крючках, устанавливаемых на клыках под углом 30° к окклюзионной плоскости.
Рисунок 30. Лечение скелетной формы дизокклюзии III класса: маска Delaire. После быстрого расширения верхней челюсти и коррекции перекрестного прикуса пациентка должна продолжать носить окклюзионную пластинку на нижней челюсти. Она смягчает клинический эффект ношения маски Delaire. Маску Delaire носят от 6 мес. до 1 года.
Рисунок 31. Результат после быстрого расширения верхней челюсти и ношения маски Delaire. Лечение дизокклюзии III класса за счет быстрого расширения верхней челюсти и ношения маски Delaire благоприятно сказалось на комплексах верхней и нижней челюсти. Угол ANB увеличился на 4,1°. Основной эффект коррекции - выдвижение верхней челюсти в сагиттальной плоскости. Открытый прикус удалось устранить при помощи правильного использования маски Delaire.
Рисунок 32. Клиническая картина после завершения лечения - быстрого расширения верхней челюсти и ношения маски Delaire. В результате лечения устранен перекрестный прикус, достигнуто нормальное соотношение зубных рядов в вертикальной и сагиттальной плоскостях. При быстром расширении верхней челюсти достигнута гиперкоррекция, чтобы в дальнейшем можно было выправить оси моляров в трансверзальной плоскости.
Рисунок 33. Третий этап лечения скелетной формы дизокклюзии III класса: начало коррекции аппаратом Sander III. После быстрого расширения верхней челюсти и ношения маски Delaire в течение 1 года пациентов со скелетной формой дизокклюзии III класса необходимо продолжать наблюдать, учитывая возможность влияния резидуального роста на результат коррекции. При тенденции к рецидиву показано ношение аппарата Sander III. Активную фазу коррекции этим аппаратом у данной пациентки можно будет завершить, после того как будет сглажена «ступенька» плоскости дистальных поверхностей вторых молочных моляров или когда нижние моляры удастся сместить относительно верхних на 1/4-1/2 ширины премоляра.
Рисунок 34. Лечение скелетной формы дизокклюзии III класса аппаратом Sander III: клиническая картина в процессе коррекции. У пациентки достигнуто соотношение моляров, соответствующее I классу по Энглю. Винт аппарата Sander III необходимо продолжать активировать, пока нижние моляры не будут смещены дистально на 1/2 ширины премоляра и это соотношение не будет соответствовать II классу.
Рисунок 35. Четвертый этап лечения скелетной формы дизокклюзии III класса: коррекция аппаратом Sander III. После завершения активной фазы лечения аппаратом Sander III пациентка должна использовать его в качестве ретейнера на период ночного сна в сочетании с эластиками III класса для дальнейшего подавления роста нижней челюсти в сагиттальной плоскости. При необходимости можно на верхней и нижней челюсти использовать пластиночные аппараты с поперечным винтом.
Рисунок 36. Исследование быстрого расширения верхней челюсти у пациентов без расщелины нёба методом конечных элементов. Геометрия и степень расширения верхней челюсти при компьютерном моделировании (величина силы 2 Н). Измерения показывают, что там, где кость интактна, расширение в области фронтоназального шва составляет 0,3 мкм/м. Эта величина в 13 раз меньше расширения в области расщелины при односторонней ее локализации.
Рисунок 37. Исследование быстрого расширения верхней челюсти методом конечных элементов у пациентов с односторонней расщелиной нёба. Ортодонтическая сила 2 Н, создаваемая квадхеликсом, достаточна для расширения верхней челюсти, поэтому нет необходимости в форсированном раскрытии нёбного шва силой 120 Н. В качестве альтернативы квадхеликсу можно использовать нёбную нитиноловую дугу или винтовые пластиночные аппараты с нитиноловой проволокой.
г) Использование маски Delaire у пациентов с расщелиной нёба. Лечение пациентов с расщелиной нёба, сочетающейся с верхней микрогнатией, при умеренном уменьшении размеров верхней челюсти обычно бывает успешным. При более выраженной микрогнатии и, соответственно, более значительном отклонении угла ANB во многих случаях показано сочетанное ортодонтическое и хирургическое лечение. Аналогичная тактика показана и при расщелине твердого нёба в случаях, когда верхняя микрогнатия сочетается с прогенией.
Ношение маски Delaire у таких пациентов можно сочетать с быстрым расширением верхней челюсти или коррекцией с помощью квадхеликса. Биомеханические исследования с применением метода конечных элементов показали, что сила величиной 2 Н при односторонней расщелине нёба достаточна для достижения эффективного расширения верхней челюсти (Holberg et al., 2007; рис. 36, 37). Ее может обеспечить квадхеликс. Для быстрого расширения верхней челюсти у пациентов с расщелиной нёба можно применить винтовой аппарат с нитиноловой пружиной, потому что он создает силы значительно меньшей величины. Винт у пациентов с расщелиной нёба активируют 1 раз в день.
Дисгнатия, связанная с расщелиной нёба, обычно сочетается с нарушением нормального положения зубов, особенно резцов в области расщелины, поэтому пациентам, наряду с ортопедическим лечением, необходима ортодонтическая коррекция (рис. 38-42).
Рисунок 38. Лечение дизокклюзии III класса у пациентов с расщелиной нёба. Пациент родился с односторонней расщелиной нёба (хейлогнатопалатошизис). В результате пластики дефекта, выполненной в раннем детстве, рост верхней челюсти в сагиттальном и трансвер-зальном направлениях замедлился. Уже в период молочного прикуса появились признаки мезиального прикуса, которые, однако, не сильно выражены и могут быть устранены с помощью ортодонтического лечения в сочетании с быстрым расширением верхней челюсти и ношением маски Delaire.
Рисунок 39. Исходная рентгенологическая картина и цефалометрические данные пациента с односторонним хейлогнатопалатошизисом. Угол ANB составляет 1,5°. Такая величина угла у пациента в возрасте 6 лет уже указывает на скелетную форму дизокклюзии III класса. Причиной ее является не избыточный рост нижней челюсти, а верхняя микрогнатия. Анализ результатов цефалометрии дает представление о степени вовлечения скелета.
Рисунок 40. Ортодонтическое лечение после быстрого расширения верхней челюсти и ношения маски Delaire у пациентов в период молочного прикуса и в ранний период сменного прикуса. Несмотря на ортопедическое лечение, всегда требуется ортодонтическая коррекция в период постоянного прикуса, чтобы выправить оси зубов, особенно на верхней челюсти. Выправить оси резцов, примыкающих к расщелине, традиционными способами выравнивания зубного ряда невозможно.
Рисунок 41. Выправление осей резцов, примыкающих к расщелине, с помощью методики перекрывающей дополнительной дуги. Наиболее подходящей для корпусного дистального перемещения зуба 11 и индуцирования благоприятных изменений в кости в области расщелины является методика перекрывающей дополнительной нитиноловой дуги. Обычно это дуги 3-4-го поколения с заданным умеренным торком. Остальные зубы стабилизируют стальной дугой размером 0,016x0,022 дюйма. Одновременно с несъемным аппаратом пациент носит окклюзионные блоки для коррекции перекрестного прикуса.
Рисунок 42. Завершающая фаза ортодонтического лечения. К концу ортодонтического лечения, проведенного после быстрого расширения верхней челюсти, ношения маски Delaire и несъемного ортодонтического аппарата, достигнута удовлетворительная окклюзия. После ортодонтического лечения следует заняться протезированием зубов и эстетической стороной коррекции, особенно выравниванием и юстировкой передних зубов верхней челюсти.
