а) Определения:
• Внутрикостный имплантат — имплантат, внедрённый в костную ткань.
• Корневидные имплантаты — вид внутрикостных цилиндрических имплантатов, напоминающих по форме корень зуба.
• Остеоинтеграция — прямой контакт жизнеспособной костной ткани с поверхностью имплантата, обнаруживаемый при световой микроскопии (определение Бранемарка).
• Крестальный — применительно к локализации или направлению обозначает «к гребню альвеолярной кости».
• Апикальный — применительно к локализации или направлению обозначает «к верхушке имплантата или корня соседнего зуба».
б) Тело имплантата (первичный элемент):
На иллюстрации представлен дентальный имплантат, установленный в костную ткань нижней челюсти. Указаны различные части имплантата. Костная ткань расположена на уровне платформы имплантата, демонстрируя сохранение уровня костной ткани с помошыо методики переключения платформы
На радиограмме представлен имплантат, замещающий правый центральный резец верхней челюсти. Соответствие платформ (диаметр абатмента соответствует диаметру имплантата)
На радиограмме визуализированы имплантаты, замещающие левые премоляры нижней челюсти. Выполнено переключение платформ, обеспечившее сохранение уровня костной ткани. Диаметр абатментов меньше, чем диаметр платформы имплантата в участке сочленения этих конструкций
1. Платформа:
• Также носит название корональной или крестальной части имплантата.
• Сегмент имплантата, сконструированный для соединения с ортопедической протетической структурой на имплантате (абатментом) в двухкомпонентной системе имплантатов.
• Создаёт зону перехода от нагружаемого ортопедического компонента (абатмента) к телу имплантата.
• Состоит из следующих элементов:
о Соединение имплантата с абатментом:
- Обеспечивает физическое сопротивление осевой жевательной нагрузке.
- Имеет антиротационные свойства (например, внешний или внутренний шестигранник, восьмигранник, внутреннюю борозду, ответные отверстия под выступы абатмента и т.д.).
- Тип соединения может быть внешним, внутренним или специфическим.
- Внешний тип соединения: радиографически определяется как выступ на платформе (торце) имплантата; витки внутренней резьбы имплантата (предназначенной для винтового соединения абатмента и тела имплантата) начинаются более коронально.
- Внутренний тип соединения: плоский торец (платформа) с пустотелым корональным фрагментом имплантата; внутренняя фиксирующая резьба имплантата часто начинается более апикально.
- Специфический тип соединения: большинство систем имплантатов имеют внешние или внутренние шестигранники, некоторые системы обладают специфическим типом сочленения (например, шлиц или внутренний трёхдольчатый паз имплантатов Nobel Biocare).
о Шейка имплантата:
- Может быть прямой, расширенной на конус (конусная) или широкой.
- Прямая: крестальная часть имплантата имеет одинаковую ширину с его телом, без переходной зоны.
- Конусная: крестальная часть имплантата шире тела имплантата, переход от тела имплантата к шейке ровный.
- Широкая: шейка имплантата шире тела имплантата, с резким переходом от тела имплантата.
о Пришеечный край платформы имплантата:
- Некоторые системы имплантатов имеют скошенную фаску платформы (торца) имплантата, сужающуюся от шейки к посадочной площадке абатмента.
- Поверхность фаски более гладкая, чем у тела и шейки имплантата, для снижения возможности прикрепления микробной бляшки и обеспечения эпителиального прикрепления.
На радиограмме представлен имплантат с внутренним узлом соединения. Внутренняя резьба берёт своё начало апикальнее. Внутренний шестигранный узел позволяет обеспечить долгосрочное соединение и сопротивление боковой нагрузке
Радиографическое изображение внешнего узла соединения имплантата. Внутренняя резьба начинается ближе к корональной области. Внешний шестигранник — оригинальная конструктивная особенность имплантатов Бранемарка
Радиограмма, демонстрирующая несколько имплантатов с уникальными системами сочленения с абатментом. Такие узлы могут быть как внешними, так и внутренними
2. Тело:
• Цилиндрическая форма — для удобства проведения хирургического этапа лечения и распределения жевательной нагрузки, внешняя резьба - для лучшей первичной фиксации в кости и увеличения поверхности контакта тела с костной тканью.
• Тело может иметь параллельные стенки или корневидную форму.
о Корневидная форма:
- Тело имплантата шире в корональной части и уже в апикальной.
о Параллельные стенки:
- Ширина имплантата одинакова как в корональной, так и в апикальной частях.
о Конический апекс:
- Средняя часть имплантата с параллельными стенками (цилиндр), а апикальная сходит на конус.
• Наличие или отсутствие внешней резьбы:
о С внешней резьбой:
- Такие имплантаты называют винтовыми.
- Внешнюю резьбу используют для получения первичной стабильности имплантата в костной ткани.
- Изготавливается фрезерованием внешней поверхности и последующей пескоструйной обработкой (для увеличения площади контакта с остеогенными клетками).
- Обеспечивает лучшую стабильность в кортикальной кости по сравнению с губчатой.
- V-образная форма резьбы: форма кромки резьбы двусторонняя (для противодействия блокировке во время установки), заострённая.
- Прямоугольная резьба: профиль резьбы прямоугольный (не заострённый), также носит название «силовой» резьбы.
- Упорная резьба: заточка кромки резьбы острая, однако ближе к крестальной области шаг резьбы меньше, чем в других участках; V-образная резьба несимметрична — угол заточки смещён в апикальную сторону.
- Реверсивная упорная резьба: заточка кромки резьбы острая, однако ближе к апикальной области высота снижается; V-образная резьба несимметрична — угол заточки смещён в апикальную сторону.
- Закруглённая резьба: витки резьбы скруглены, без заточки.
о Без внешней резьбы:
- Также носят название гладких цилиндрических имплантатов.
- Тело имплантата не имеет резьбы, радиографически стенки имплантата гладкие.
- Обеспечивает простоту установки в участках с ограниченным доступом.
- Для ретенции в костной ткани необходимы биоактивное покрытие или увеличенная площадь поверхности.
• Борозды в середине тела имплантата:
о Могут быть горизонтальными или вертикальными.
о Вертикальные борозды в середине тела имплантата трудно обнаружить радиографически:
- Могут визуализироваться как вертикальные участки радиопрозрачности.
Радиографический снимок имплантата с прямой шейкой. Такая шейка имеет одинаковую ширину с телом имплантата, с прямым переходом между ними
Радиографический снимок имплантата с конической шейкой. Шейка шире тела имплантата, переход между ними ровный
Радиографический снимок имплантата с широкой шейкой. Шейка шире тела имплантата, с резким переходом от тела имплантата. Иногда платформа имплантата спеииально сконструирована шире тела имплантата, обеспечивая достаточную ширину ортопедической конструкиии. Такая конструкиия имеет смысл при замешении моляра с широкой анатомической коронкой. Широкая или расширяюшаяся ортопедическая платформа желательна при переключении платформ. Цель такого подхода — минимизация убыли костной ткани
На радиографическом снимке представлен имплантат с прямым телом и параллельными стенками. Такая конструкиия позволяет устанавливать имплантат на оптимальную глубину (вкручивать и выкручивать) без сминания костной ткани витками резьбы
На радиографическом снимке визуализируется дентальный имплантат с конической формой тела. Тело имплантата шире в корональном отделе и уже в апикальном. В отличие от конструкции с параллельными стенками, такой имплантат часто требует особого протокола работы фрезами для подготовки имплантационного ложа
На радиографическом снимке представлен имплантат с прямыми стенками в области тела и коническим апексом. Стенки тела прямые, а апикальные — конвергируют. Конструкция с узкой апикальной частью может потребоваться в сложных случаях со специфическими анатомическими особенностями, а также позволяет добиться хорошей первичной стабильности имплантата
3. Апекс (верхушечная часть):
• Участок имплантата, глубже всего расположенный в кости.
• Может быть плоским, V-образным или закруглённым:
о Плоский: радиографически апикальная часть представляет собой горизонтальную прямую линию.
о V-образный: апикальная часть представлена двумя плоскостями, формирующими кончик, который может быть как заострённым, так и тупым.
о Скруглённый: апикальная часть тупая, куполообразная.
• Может быть открытым:
о Есть сквозное отверстие.
о Визуализируется как более радиопрозрачный фрагмент в апикальной области при радиографии.
• Могут присутствовать отверстия:
о Отверстия бывают как круглыми, так и овальными.
о Радиографически картина зависит от ангуляции тубуса излучателя и положения самого имплантата:
- Отверстия могут быть представлены явно округлыми или овальными радиопрозрачными участками, если лучи параллельны стенкам отверстия или им перпендикулярны.
- В противном случае видна поперечная радиопрозрачная полоса.
• Может содержать апикальную полость:
о Апикальная полость — пустота в апикальной области имплантата.
о Радиографически апикальные полости выявляются как радиопрозрачные линии, связанные с отверстиями.
• Могут присутствовать апикальные (антиротационные) борозды: о На имплантате обычно бывает две-четыре борозды.
о Определяются в виде радиопрозрачных вертикальных областей в апикальном сегменте.
о Количество борозд сложно выявить на периапикальных радиограммах, но они будут видны на аксиальных реформатах при конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
в) Хирургические элементы дентальных имплантатов:
1. Заглушка (винт-заглушка):
• Используется на первом этапе имплантации (после установки) при двухэтапной методике имплантации.
• Её устанавливают в имплантат для предотвращения проникновения в место соединения имплантата с абатментом костной ткани, мягкотканных фрагментов и других инородных тел в процессе интеграции.
• Радиографически визуализируется в виде небольшой шляпки толщиной ~2 мм в крестальной части имплантата:
о Может быть плоской, выступающей или заглублённой в имплантат после установки.
• Клинически покрыта слизистой оболочкой при внутреннем типе соединения имплантата или может выступать из-под слизистой оболочки в полость рта по типу формирователя десны при наружном типе соединения.
2. Формирователь десны:
• Используется на втором этапе (раскрытие имплантата) при двухэтапной методике имплантации.
• Также может быть зафиксирован в имплантат сразу после его установки.
• Обеспечивает заживление и формирование мягких тканей в области будущего абатмента.
• Радиографически определяется в виде шляпки, выступающей за пределы тела имплантата в полость рта.
• Клинически проходит сквозь мягкие ткани и возвышается над ними.
• Может иметь диаметр, схожий с диаметром имплантата, или быть немного шире либо уже — для обеспечения формирования контура мягких тканей в пришеечной области будущей ортопедической конструкции:
о Совпадение платформы: формирователь десны и ортопедический компонент имеют одинаковый внешний диаметр с имплантатом:
- Традиционный метод установки формирователя десны.
о Переключение (смещение) платформы: формирователи десны и ортопедические компоненты имеют меньший диаметр, чем платформа имплантата, и формируют горизонтальную ступень над платформой:
- Демонстрирует потерю меньшего объёма костной ткани, в отличие от одинаковых диаметров имплантата и абатмента.
- Даже разница ~0,5 мм между компонентами может иметь значение.
На радиографическом снимке представлен имплантат с V-образным острым профилем резьбы, обе кромки одинакового размера
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с упорной резьбой. Профиль резьбы острый, но крестальная часть профиля короче апикальной. V-образный профиль несимметричен, наивысшая точка профиля резьбы находится крестально
Радиографическое изображение дентального имплантата с реверсивной упорной резьбой. Профиль резьбы острый, но апикальная часть профиля короче крестальной. V-образный профиль несимметричен, наивысшая точка профиля резьбы находится апикально. Такой профиль резьбы позволяет вкрутить или выкрутить имплантат во время установки, чтобы поместить его в нужное положение
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с круглой резьбой
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с прямоугольной резьбой и плоской вершиной профиля. Такую резьбу называют упорной (силовой)
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с прямыми стенками. На теле имплантата нет резьбы, стенки гладкие. Такая конструкция позволяет использовать его в участках с ограниченным хирургическим доступом, однако для увеличения ретенции и обеспечения остеоинтеграции необходимо либо увеличить поверхность имплантата, либо нанести специальное биоактивное покрытие. Описанные имплантаты устанавливают с помощью остеотомии
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат со скошенным пришеечным краем платформы. Скошенная фаска торца имплантата — участок перехода шейки имплантата в его платформу. Она имеет более гладкую поверхность, чем тело имплантата; таким образом, сведена к минимуму возможность прикрепления микробной бляшки с последуюшей микробной инвазией. Также этот участок служит штатным местом переключения платформы, чтобы отдалить шель между имплантатом и абатментом от уровня костной ткани
На радиографическом снимке представлен имплантат с гладкими стенками и вертикальными бороздами в области тела. Вертикальные и горизонтальные борозды обеспечивают механическую ретенцию после прорастания в них костной ткани. Горизонтальные борозды обеспечивают устойчивость к вертикальной нагрузке, вертикальные — к горизонтальной
Радиографическое изображение имплантата с гладкими стенками и горизонтальными бороздами в области тела
На радиографическом снимке представлен имплантат с плоской верхушкой. Эта область первой внедряется в участок остеотомии и участвует в правильном позиционировании имплантата. Плоский апекс обеспечивает апикальный упор при установке имплантата
На радиографическом изображении имплантат имеет V-образную верхушку. На самом деле она коническая, но на снимке визуализируются две плоские грани, сходящиеся в одной точке, формируя острый или тупой кончик. V-образный апекс обеспечивает простоту введения имплантата в ложе. Другой несомненный плюс такой конструкиии — плотный контакт с костной тканью
На снимке представлен имплантат с округлой верхушкой. Считают, что подобная конструкция позволяет внедрять имплантат строго в рамках подготовленного ложа и минимизировать возможные осложнения, возникающие в участках со сложной анатомией
г) Ортопедические элементы (вторичные и третичные):
1. Абатменты:
• Абатмент — конструкция (супраструктура имплантата), соединяющаяся с телом имплантата и служащая опорой для будущей ортопедической конструкции:
о Абатменты бывают угловые или прямые — в зависимости от взаиморасположения осей тела имплантата и абатмента:
- Выбор наклона зависит от конкретной клинической ситуации (например, коррекция неудачного расположения имплантата на хирургическом этапе лечения).
• Тип фиксации супраструктуры:
о Винтовое соединение.
о Цементная фиксация.
о Аттачменты (например, O-ring).
• Некоторые абатменты имеют комбинированный тип фиксации.
2. Ортопедические конструкции на супраструктурах имплантатов:
• Металлические или циркониевые каркасы ортопедических конструкций, соединяемые с абатментом (~ами) имплантата.
• Обеспечивают ретенцию съёмного протеза:
о Литые или фрезерованные балки, фиксированные на аттачменты, могут служить опорой для съёмных протезов.
• Могут служить опорой для несъёмных протезов.
• Для их изготовления используют CAD/CAM-технологии.
3. Коронки и мосты (мостовидные протезы):
• Коронки: ортопедические конструкции на одном имплантате, замещающие один отсутствующий зуб:
о Одна коронка на одном имплантате.
о Восстанавливает форму, функции и эстетику одного отсутствующего зуба.
• Мостовидные протезы: реставрации на нескольких опорных имплантатах; нет необходимости замещать каждый отсутствующий зуб, некоторые отсутствующие зубы замещаются «пролётами» моста:
о Два и более имплантата с участком адентии между ними могут быть соединены мостом, замещающим отсутствующий зуб(-ы).
о Ортопедическая конструкция, опирающаяся на несколько стоящих рядом имплантатов, может быть литой, паяной или соединённой с помощью других способов.
4. Съёмные протезы с опорой на имплантаты:
• Съёмные протезы: тип протезов, опирающихся либо на покрытые реставрациями собственные зубы, либо на имплантаты
с помощью специальных аттачментов, конгруэнтных соответствующим ответным узлам в протезе:
о Имплантаты устанавливают для предупреждения атрофии альвеолярной кости вследствие отсутствия жевательной нагрузки и лучшей фиксации съёмного протеза в полости рта.
о Протезы перекрывают опорные имплантаты или поддерживающие супраструктуры.
о Протез можно снять для проведения гигиенических мероприятий.
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с открытым апексом. Такая конструкция позволяет собрать оставшиеся после остеотомии костные опилки, мешающие размещению имплантата на планируемой глубине. Опилки могут заблокировать дальнейшее продвижение имплантата, даже если остеотомия проведена в нужном объёме
На снимке представлен дентальный имплантат с апикальной полостью (пространство в апикальной части имплантата). Указанная особенность конструкции также позволяет нивелировать вертикальную и ротационную нагрузку, а также обеспечить сбор костных опилок
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с множественными круглыми отверстиями в области тела и апекса. Как круглые, так и продолговатые отверстия изготавливают для сопротивления вертикальной и ротационной нагрузке. Они обеспечивают механическую ретенцию при прорастании костной ткани в процессе остеоинтеграции
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с отверстием в апикальной области. Отверстие продолговатое, но может иметь неправильную форму при выборе не строго ортогональной проекции при радиографии
На радиографическом снимке представлен дентальный имплантат с апикальными бороздами. Обычно на имплантатах можно обнаружить две-четыре борозды. Апикальные борозды играют роль режущих граней и могут помочь срезать неровности на костной ткани, сформированные во время остеотомии. Также между ними остаются пространства, в которые забивается костная стружка, оставшаяся после подготовки ложа. После остеоинтеграции апикальные борозды препятствуют ротационной нагрузке
На аксиальном срезе КЛКТ определяются три имплантата, установленных в области нижней челюсти. Каждый из них имеет четыре апикальные борозды, формирующие «звёздочки ниндзя» на визуализированном слое
