2. Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая из слизистой оболочки ДПР:
о Внутренняя поверхность альвеолярных гребней нижней челюсти - нижняя поверхность языка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастирующаяся опухоль передних отделов ДПР неправильной формы
• Локализация:
о В большинстве случаев в пределах 2 см от средней линии в передних отделах ДПР
• Размер: варьирует: несколько мм - несколько см
(Слева) На рисунке показана наиболее типичная локализация плоскоклеточною рака дна по лости рта (ДПР) в пределах 2 см от средней линии в передних отделах ДПР. Важно оценить распространение опухоли вниз с инвазией подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышц, кзади в корень языка, а также кпереди или кнаружи в нижнюю челюсть. С этой целью может применяться и МРТ, и КТ. Другая цель методов визуализации - оценка вторичного поражения лимфоузлов.
(Справа) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) визуализируется объемное образование с сигналом низкой интенсивности по сравнению с мышцами языка, прилежащее срединно к нижней челюсти.
2. КТ при плоскоклеточном раке дна полости рта:
• КТ с КУ:
о Опухоль ДПР неправильной формы с легким или умеренным накоплением контраста
о Может в точности имитировать рак подъязычной железы
о Может приводить к обструкции выводного протока одной или обеих поднижнечелюстных желез (ПНЖ) - сиаладенит
• КТ в костном окне:
о Тщательно ищите эрозии кортикальной пластинки
3. МРТ при плоскоклеточном раке дна полости рта:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивная опухоль по сравнению с тканями ДПР:
- Легкая смазанность нормальных анатомических структур
• Т2 ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала, часто изменения лучше идентифицируются при жироподавлении
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное контрастирование: минимальное - умеренное
о Опухоль, инфильтрирующая костный мозг, типично накапливает контраст
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно фиксирует ФДГ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ- наилучший метод оценки распространенности опухоли
о КТ в костном окне, если опухоль вплотную прилежит к нижней челюсти
о Возрастает роль ПЭТ/КТ; наивысшая чувствительность
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: костный и мягкотканный алгоритм; две плоскости:
- Методика «надутых щек» позволяет лучше оценить слизистую оболочку
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента визуализируется едва различимое образование передних отделов ДПР, расположенное срединно и прорастающее в переднюю часть правой подъязычной железы. Отмечается отсутствие гипоинтенсивной кортикальной пластинки в смежных отделах нижней челюсти, подтвержденное и на КТ в коаном окне. Измененные лимфоузлы не определяются.
(Справа) На клиническом фото этого же пациента видна опухоль в передних отделах дна полоаи рта. Фотография позволяет оценить взаимное расположение опухоли и ПЯЖВ Была выполнена комбинированная резекция и двухсторонняя шейная
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака дна полости рта:
1. Рак подъязычной железы:
• Может быть невозможно отличить методами визуализации
2. Плоскоклеточный рак оральной части языка:
• Опухоли передних отделов и/или большого размера могут прорастать в ДПР
4. Ранула:
• Жидкостное образование в ДПР с контрастированием в виде «ободка»
5. Абсцесс полости рта:
• Скопление(я) с контрастированием в виде «ободка» ± целлюлит ДПР
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Выраженная связь с курением и жеванием табака и употреблением алкоголя, а также жеванием бетеля, паана в Азии
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака дна полости рта:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (АОКР) (2010)
• Аналогично классифицируются все опухоли полости рта:
о Т1: <2 см наибольшим поперечным размером
о Т2: >2 и <4 см наибольшим поперечным размером
о Т3: >4 см наибольшим поперечным размером
о Т4a: прорастание опухоли через кортикальную кость в наружные мышцы языка, кожу лица
о Т4b: инвазия опухолью жевательного пространства, крыло-видных пластинок, основания черепа; или обрастание сонных артерий
• Клинически распространенность опухоли в слизистой оболочке определяется точнее, чем при использовании методов визуализации
• Методы визуализации важны для оценки глубокого распространения: ищите признаки, повышающие стадию опухоли до Т4
• Определение стадии N по АОКР осуществляется так же, как и для опухолей ротоглотки и гортани
• Отток лимфы в первую очередь происходит в лимфоузлы I, затем II уровня:
о До 35%: метастатическая лимфаденопатия на момент обнаружения
о В 30% ПКР полости рта: скрытые метастазы в лимфоузлах
• Отдаленные метастазы: отсутствуют= М0, присутствуют= М1:
о Метастазы в легких выявляются чаще, чем в костях и печени
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненная твердая язва/опухоль ДПР
• Другие признаки/симптомы:
о Инвазия нижней челюсти может приводить к расшатыванию зубов
2. Демография:
• Возраст: чаще 50-70 лет
3. Течение и прогноз:
• Общая пятилетняя выживаемость = 60%
4. Лечение:
• Резекция первичной опухоли ± реконструкция, ± шейная лимфодиссекция ± адъювантная лучевая терапия
• В будущем будет играть роль сверхселективная интраартериальная химиотерапия
е) Список использованной литературы:
1. Агуа S et al: Oral cavity squamous cell carcinoma: role of pretreatment imaging and its influence on management. Clin Radiol. 69(9):916—30, 2014
2. Hong HR et al: Clinical values of (18) F-FDG PET/CT in oral cavity cancer with dental artifacts on CTor MRI. J Surg Oncol. 1 10(6):696—701, 2014
3. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010
