Методика коррекции бокового перекрестного прикуса в период молочного и раннего сменного прикуса
а) Поперечная расширительная пластинка. Односторонний перекрестный прикус у детей с молочными зубами и в начале появления постоянных зубов (в возрасте 5-8 лет) можно лечить при помощи пластиночного аппарата, расширяющего верхний зубной ряд (рис. 3-6). Активное расширение не должно превышать 2-3 мм. Для одностороннего расширения и с целью подготовки к коррекции дизокклюзии II класса 1-го подкласса по Энглю применяют традиционные стальные винтовые аппараты.
И в том и в другом случае в конструкцию аппарата следует включить окклюзионную пластинку. Для этого нужно получить оттиск зубных рядов в положении конструктивного прикуса, при котором они разомкнуты на 2-3 мм. Разобщение окклюзии в вертикальной плоскости дает возможность беспрепятственно расширить верхний зубной ряд и избежать нежелательного расширения нижнего.
Показания:
• Перекрестный прикус
• Нейтральный и горизонтальный тип роста лицевого скелета
• Нормальный или широкий апикальный базис (достаточный объем кости в трансверзальной плоскости)
• Предварительное лечение дизокклюзии II класса 1 -го подкласса
Сроки проведения лечения:
• Возраст от 5 до 8 лет
Рисунок 2. Диагностика функционального бокового перекрестного прикуса. У пациентов с функциональным перекрестным прикусом в состоянии привычной окклюзии имеется несоответствие поперечного размера зубных рядов, поэтому нижняя челюсть оказывается смещенной (а). Расстояние между средними точками зубов увеличено (зубы дивергируют). В положении физиологического покоя смещение нижней челюсти отсутствует (b), следовательно, функционально дивергенция нижней челюсти определяется как результат сужения верхней челюсти. В таких случаях латероокклюзию можно лечить симметричным расширением (экспансией) твердого нёба.
Рисунок 3. Лечение перекрестного прикуса: поперечная расширительная пластинка - исходные данные. У пациента левосторонний перекрестный прикус, обусловленный асимметричным сужением в трансверзальной плоскости верхнего зубного ряда, поэтому в данном случае следует прибегнуть не к двустороннему, а к одностороннему его расширению.
Рисунок 4. Конструкция поперечной расширительной пластинки при одностороннем перекрестном прикусе. Помимо обычного стального винта, аппарат включает окклюзионную пластинку, изготовленную таким образом, чтобы получить возможность одностороннего расширения зубного ряда. Односторонний окклюзионный паттерн на уровне дистального сегмента верхней челюсти позволяет выполнить сегментарный анкораж. На стороне расширения верхней челюсти окклюзионная пластинка плоская. Для изготовления такой пластинки требуется получить оттиск зубных рядов при открытии рта на 3 мм.
Рисунок 5. Работа с поперечной расширительной пластинкой. При правильном положении верхних резцов в сагиттальной плоскости лабиальная дуга не должна тесно примыкать к передним зубам верхней челюсти. Винт активируется пациентом еженедельно на четверть оборота. Клинический контроль осуществляют с интервалами 8 нед. Активная фаза лечения перекрестного прикуса обычно длится от 6 до 12 мес. После этого срока поперечную расширительную пластинку нужно носить еще в течение 6 мес. для удержания достигнутого результата (фаза ретенции). При условии быстрого расширения и круглосуточного ношения аппарата вместо обычных стальных винтов предпочтительнее использовать винтовые аппараты из сплавов с памятью формы (Forestadent).
Рисунок 6. Лечение перекрестного прикуса после коррекции расширительной пластинкой. После коррекции перекрестного прикуса (см. результаты на рисунках слева) и последующего этапа ретенции для сохранения достигнутого результата (рисунки справа) пациента продолжают наблюдать, осматривая раз в год. Необходимость такого мониторинга диктуется выпадением молочных зубов и тем, чтобы в случае нарушения прорезывания постоянных зубов оказать необходимую помощь. Степень расширения верхнего зубного ряда определяется положением жевательных зубов нижней челюсти. Стабильная правильная окклюзия обеспечивает желаемый результат лечения.
Общая продолжительность ортодонтического лечения вместе с периодом ретенции у этого пациента составила 1 год. Ортодонтическое лечение нельзя прекращать, пока не прорежутся вторые моляры.
В случае, представленном на этих рисунках, пациенту была выполнена только коррекция перекрестного прикуса с помощью поперечной расширительной пластинки. Дальнейшее ортодонтическое лечение не понадобилось.
После коррекции выпадение молочных зубов и развитие челюстей происходили нормально. При последнем контрольном осмотре отмечалась стабильность постоянного прикуса в трансверзальной плоскости.
В рассмотренном случае исходные данные были благоприятными для коррекции, так как у пациента был широкий апикальный базис с конвергенцией осей моляров.
При такой форме аномалии обычно достигается стабильный окончательный результат, даже если не прибегать к постоянной ретенции.
Рисунок 7. Характерные особенности расширительного винтового элемента с памятью формы. Винтовой элемент с памятью формы демонстрирует на графике зависимости сила-компрессия типичное поведение суперэластичного нитинолового сплава за счет интегрированной в винт нитиноловой пружины. Шестикратная активация винта на четверть оборота создает совокупную силу 6,5 Н, действующую на зубной ряд. Поэтому создаваемая им сила фактически не зависит от активации и значительно меньше, чем в случае использования обычного стального винта.
Рисунок 8. Характерные особенности расширительного винтового аппарата с памятью формы. Даже при последующей активации винта поворотом на четверть оборота 12 раз изменение силы от исходной величины 6,5 Н бывает незначительным. Винт, таким образом, можно активировать несколько раз в неделю. Кроме того, упругие свойства встроенной нитиноловой пружины в винтовом аппарате делают возможным оптимальное дозирование силы для пациента.
Рисунок 9. Клинические эффекты расширительного винтового аппарата с памятью формы. Клинические результаты расширения зубного ряда с помощью расширительной пластинки с винтовым элементом с памятью формы были изучены у 20 пациентов, которые наблюдались в отдаленные сроки после завершения лечения. Поперечное расширение верхнего зубного ряда в среднем составило на уровне премоляров 2 мм, на уровне моляров - 2,5 мм. Это соответствует показаниям к применению пластиночных аппаратов, обеспечивающих расширение в трансверзальной плоскости на 2-3 мм. Кроме того, следует ожидать менее выраженного наклона жевательных зубов, поскольку винтовой аппарат с нитиноловой пружиной создает силу меньшей величины.
Клиническое применение поперечных расширительных пластинок со стальными винтами. Стальной винтовой аппарат пациент активирует еженедельно на четверть оборота. Первый контрольный осмотр состоится через 4 нед., в дальнейшем явка к ортодонту необходима с интервалами 8 нед. Во время осмотра выясняют, не причиняет ли аппарат дискомфорта, припасовывают его. Лабиальная дуга автоматически активируется в результате поперечного расширения верхней челюсти.
Если в процессе расширения нет необходимости в ретрузии передних зубов, то лабиальная дуга не должна тесно прилегать к передним зубам. Для этого U-образные петли на ней слегка отгибают вверх. Лечение поперечными расширительными пластинками продолжают 6-12 мес. Наиболее частой ошибкой, допускаемой при применении этих аппаратов, является чрезмерное расширение верхнего зубного ряда с целью устранения скученности зубов. Рецидив в таких случаях неизбежен.
Расширять нижний зубной ряд нельзя, так как расстояние между нижними клыками остается тем же или уменьшается в период смены прикуса и взросления подростка (Barrow, White, 1952).
б) Расширительные пластинки с винтовыми элементами с памятью формы. Аппараты с винтовыми элементами из сплавов, обладающих памятью формы (Forestadent), представляют собой модифицированные пластиночные ортодонтические аппараты для расширения зубного ряда. С клинической точки зрения преимуществом таких экспандеров является быстрое расширение зубного ряда в трансверзальной плоскости: для коррекции перекрестного прикуса, как правило, требуется не более 4-6 нед. (рис. 10-12).
Рисунок 10. Исходная картина у пациента с односторонним функциональным перекрестным прикусом. Функциональный диагноз в положении физиологического покоя указывает на правильное расположение средних точек зубов. При привычной окклюзии челюсть пациента отклоняется вправо. Причиной латероокклюзии является симметричное сужение верхней челюсти. Кроме того, имеется также мезиальный прикус, состоящий как из функционального, так и из гнатического, или скелетного, компонентов. Отмечаются дизокклюзия II класса справа, нормальное окклюзионное соотношение (I класс по Энглю) слева. Необходимы миофункциональная терапия, консультация ЛОР-специалиста и предварительное ортодонтическое лечение в качестве подготовки к основной коррекции. Обследование ЛОР-органов патологии не выявило.
Рисунок 11. Конструкция расширительной пластинки с нитиноловой пружиной: активация. В конструкцию расширительного пластиночного аппарата с винтовым элементом с нитиноловой пружиной также включены металлические окклюзионные площадки. Они предотвращают нежелательное расширение нижней челюсти, позволяя верхнему зубному ряду свободно расширяться, не будучи ограниченным окклюзионными контактами. Для изготовления аппарата в лаборатории следует получить оттиск зубных рядов в конструктивном прикусе при расстоянии между ними 2-3 мм. Винт активируют 2 раза в неделю.
Рисунок 12. Результат после коррекции перекрестного прикуса: этап ретенции. У этого пациента коррекция перекрестного прикуса была достигнута за 6 нед. В дальнейшем необходима ретенция в течение 6 мес. для сохранения достигнутого результата. Пластиночный аппарат с нитиноловой пружиной в активной фазе лечения пациент носил постоянно. Контрольные осмотры проводились 1 раз в 6-8 нед. В период ретенции пациент устанавливал пластинку только на ночь. Ортодонтическая коррекция у этого пациента еще не завершена из-за ограниченного пространства для расширения зубного ряда на уровне клыков. В дальнейшем после экстракции премоляров и прорезывания всех зубов будет установлен несъемный ортодонтический аппарат.
Это достигается благодаря интегрированной в винт аппарата нитиноловой пружине, которая позволяет активировать винт чаще, чем в случае обычных стальных винтовых элементов. Другим преимуществом является возможность более точного дозирования ортодонтической силы.
1. Активация. Винтовой элемент с нитиноловой пружиной активируют дважды в неделю по четверти оборота.
2. Время ношения. В процессе расширения верхнего зубного ряда аппарат носят постоянно (24/7). Более частая активация и более точное дозирование усилия повышают эффективность расширения. Кроме того, сила, развиваемая аппаратом, ограничена и независимо от режима активации не превышает 6-8 Н (рис. 7-9). Это повышает комфорт для пациента.
в) Клинические аспекты применения расширительных пластинок. Для расширения верхнего зубного ряда используются активируемые ортодонтические пластиночные аппараты. Основными показаниями к их применению являются перекрестный прикус, необходимость расширения верхней челюсти в трансверзальной плоскости перед функциональным лечением дизокклюзии II класса по Энглю. При коррекции необходимо использовать окклюзионные блоки для разобщения окклюзии.
К размещению на базисе аппарата дополнительных активных элементов в настоящее время прибегают редко, так как коррекция положения отдельных зубов более эффективно и под более точным контролем достигается при использовании несъемных дуговых ортодонтических аппаратов. Тем не менее при использовании расширяющего пластиночного аппарата сохраняется необходимость в сошлифовывании базиса и активации силовых элементов (рис. 13-15).
Рисунок 13. Сошлифовывание акрилового базиса расширяющего пластиночного аппарата. Акриловый базис пластиночного аппарата для расширения верхнего зубного ряда в большинстве случаев приходится частично сошлифовывать в месте прилегания его к нёбной поверхности передних зубов. При сошлифовывании базиса аппарата вблизи гребня альвеолярного отростка следует соблюдать особую осторожность.
Сошлифовывание базиса нужно для того, чтобы предупредить нежелательную протрузию передних зубов при расширении верхней челюсти. Если в процессе лечения требуется ретрузия передних зубов, то лабиальную дугу подбирают так, чтобы она плотно прилегала к ним. Активация винта пластинки в таком случае автоматически активирует и лабиальную дугу.
Рисунок 14. Активация лабиальной дуги одновременно с расширением верхней челюсти. Активация лабиальной дуги при расширении верхней челюсти бывает необходима только тогда, когда нужно добиться ретрузии передних зубов. Необходимость в этом обычно возникает при дизокклюзии II класса 1-го подкласса (b).
Лабиальную дугу активируют, сужая U-образные петли с помощью щипцов Вейнгарта (а). При применении расширяющего пластиночного аппарата с нитиноловой пружиной необходимость в дополнительной активации лабиальной дуги отпадает, так как частая активация винта активирует и лабиальную дугу, и при дополнительном сужении петель сила, создаваемая ею, может оказаться слишком большой.
Рисунок 15. Коррекция скученности зубов и их деротация с помощью расширяющего пластиночного аппарата. Деротацию зубов и/или устранение их скученности в переднем сегменте можно осуществить с помощью пары сил, создаваемой лабиальной дугой и упирающимся в нёбные поверхности зубов акриловым базисом аппарата. Для этого лабиальная дуга должна иметь форму идеального зубного ряда (b). Акриловая пластинка должна прилегать к мезиально-нёбной, а лабиальная дуга - к дистально-вестибулярной поверхности передних зубов (а).
При дизокклюзии II класса 1-го подкласса можно дополнительно прибегнуть к ретрузии передних зубов и закрытию трем между ними. Для этого необходимо удалить часть акрилового базиса пластинки в области резцов и активировать лабиальную дугу (см. рис. 13, 14). Другое перемещение зубов в переднем сегменте зубного ряда, осуществляемое с помощью пластиночного расширяющего аппарата, - это коррекция скученности зубов и их деротация.
Успешному выполнению такой коррекции способствует то обстоятельство, что лабиальная дуга имеет форму идеального зубного ряда и избирательно располагается на передних зубах. Деротация зубов достигается при активации винта за счет давления примыкающего к ним с нёбной поверхности акрилового базиса аппарата (см. рис. 15).
Если передние зубы подлежат ретрузии, лабиальная дуга должна плотно прилегать к ним. Активация винта автоматически активирует лабиальную дугу.
г) Быстрое расширение верхней челюсти. Под быстрым расширением верхней челюсти подразумевают форсированное раскрытие нёбного шва. Оно особенно показано пациентам со значительной недостаточностью поперечного размера верхней челюсти, сочетающейся с перекрестным прикусом и узким апикальным базисом.
Если узкая верхняя челюсть (компрессионная аномалия) сочетается с дизокклюзией II или III класса, то ее коррекция путем быстрого раскрытия срединного нёбного шва во многих случаях влечет за собой вторичную коррекцию указанных аномалий, обусловленных несоответствием размеров верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости (McNamara, 2000, 2002). У пациентов с вертикальным типом роста челюстей такая коррекция приводит также к улучшению носового дыхания.
В свете упомянутых положительных эффектов и высокой вероятности нарушения развития ребенка к коррекции перекрестного прикуса следует приступать по возможности раньше, в период молочного или сменного прикуса (Kutin, Hawes, 1969; Thilander et al., 1984; Lindner, 1989; Thilander, Lennartsson, 2002; Tausche et al., 2009).
Показания:
• Перекрестный прикус
• Вертикальный тип роста челюстей
• Небольшой апикальный базис
• Синдром апноэ во сне
• Гнатическая (скелетная) форма дизокклюзии III класса (в сочетании с маской Delaire)
Оптимальные сроки лечения:
• Период молочного прикуса
• Ранний период сменного прикуса
Быстрое расширение верхней челюсти имеет скелетный и дентальный компоненты. Скелетный компонент заключается в разведении обеих половин верхней челюсти по линии срединного нёбного шва. Опыт показывает, что расширение верхней челюсти более выражено в переднем отделе срединного нёбного шва, чем в заднем. Кроме того, описан также буккальный наклон половин верхней челюсти после расхождения шва (Haas, 1961; Wertz, 1970; Timms, 1980; Bell, 1982; Braun, 2000) (рис. 16, 17).
Сравнение результатов, достигаемых после быстрого раскрытия срединного нёбного шва у подростков и взрослых людей молодого возраста, показало, что эти результаты зависят от возраста (Baccetti et al., 2001; Lagravere et al., 2005). У пациентов, которые уже претерпели подростковый скачок роста, когда им проводилось быстрое раскрытие нёбного шва, скелетный компонент результата лечения в отдаленном периоде был незначительным, в то время как у подростков он составлял 25% (Melsen, 1975; Wertz, Dreskin, 1977).
Дентальный компонент быстрого расширения верхней челюсти состоит, в частности, в буккальном наклоне зубов жевательного сегмента. С точки зрения биомеханики вектор силы действует на коронки в центре сопротивления. Степень буккального наклона зависит от того, как быстро происходит раскрытие срединного нёбного шва, пока приложена эта сила. Поэтому, естественно, степень выраженности дентального компонента зависит от возраста пациента, так как оссификация шва встречается тем чаще, чем старше пациент (Person, Thilander, 1977; Wehrbein, Yildizhan, 2001; Knaup et al., 2004).
Рисунок 16. Биомеханика быстрого расширения верхней челюсти: вид спереди. Обе половины верхней челюсти скорее ротируются, расходясь, чем подвергаются трансляционному перемещению в буккальном направлении. Это происходит из-за эксцентрической передачи на зубы ортодонтической силы, создаваемой аппаратом.
Рисунок 17. Биомеханика быстрого расширения верхней челюсти: вид снизу. Обе половины верхней челюсти поворачиваются вокруг центра ротации в лобно-верхнечелюстном шве. Это вызывает большее расширение передней части нёба. Максимальное расширение верхней челюсти в клинических условиях составляет в среднем б мм, а вторичное расширение нижней челюсти - 4,5 мм.
Рисунок 18. Конструкция аппарата для быстрого расширения верхней челюсти и его активация. Аппарат для быстрого расширения верхней челюсти HYREX состоит из винта с отрезком активации длиной 8-12 мм. Количество оборотов на одну четверть следует сразу сообщить пациенту, так как при чрезмерной активации аппарата нарушается стабильность винта и расширение челюсти становится неэффективным. Стальной винт активируют на четверть оборота 2 раза в день. Активная фаза коррекции длится 2-3 мес., пока не раскроется срединный нёбный шов.
P.S. Винт, упоминаемый в литературе как Нугах, а также hyrax или HYREX (от Hygienic Rapid Expansion Screw), лежит в основе большинства аппаратов для расширения верхней челюсти за счет раскрытия срединного нёбного шва. Винт изобретен в 1968 г. американским врачом Уильямом Бидерманном, сделан из нержавеющей стали, имеет разные варианты исполнения, в основе которых лежат винтовая пара и направляющие, которые обеспечивают равномерность движения.
Рисунок 19. Биомеханика раскрытия срединного нёбного шва с помощью винтового аппарата с нитиноловой пружиной. После шестикратной активации винт развивает силу, равную 12,5-15 Н. Ее достаточно для раскрытия срединного нёбного шва (Isaacson, 1964). После 12-кратной активации значение силы снижается до 11,5-13,5 Н, а после 24-кратной активации оно претерпевает дальнейшее снижение примерно до 10-12,5 Н. Поскольку увеличение числа активаций не сопровождается дальнейшим увеличением силы, пациенту достаточно активировать аппарат 6 раз в день. Как правило, этого бывает достаточно, чтобы раскрыть нёбный шов как раз за одну неделю.
Вследствие поворота половин верхней челюсти кнаружи и буккального наклона жевательных зубов (см. рис. 16, 17) необходима гиперкоррекция до установки нёбных поверхностей верхних жевательных зубов на уровне щечных бугорков жевательных зубов нижней челюсти, чтобы после быстрого расширения верхней челюсти провести выравнивание осей жевательных зубов. Расширение зубного ряда верхней челюсти у наших пациентов клинически сопровождалось также вертикализацией жевательных зубов нижней челюсти и расширением ее зубного ряда.
Для ограничения нежелательных скелетных и дентальных побочных эффектов винтовой аппарат следует устанавливать как можно выше, ближе к нёбу (рис. 18). Сам винт должен быть достаточно прочным, а контакт аппарата с зубами — по возможности жестким, что достигается путем использования относительно толстой стальной проволоки. Винтовые аппараты, обеспечивающие связь с зубами через акриловую пластинку, не позволяют достичь необходимой жесткости и поэтому нами не применяются.
д) Расширяющий винтовой аппарат с нитиноловой пружиной. Для быстрого расширения верхней челюсти мы обычно применяем винтовой аппарат с нитиноловой пружиной у всех пациентов независимо от возрастной группы (Wichelhaus et al., 2004). Нитиноловая проволока, интегрированная в винтовой активный элемент, генерирует малую силу, которая более физиологична (Sander, 1990; Wichelhaus, Sander, 1995а, 1995b; Wichelhaus et al., 2004a). Она составляет 12-14 H, что значительно меньше, чем обычно развиваемая традиционным винтовым аппаратом для раскрытия нёбного шва сила 50-120 Н (рис. 19).
Малая сила достаточна для раскрытия срединного нёбного шва (Isaacson et al., 1964). Применение винтового аппарата с нитиноловой пружиной вызывает менее выраженную клиническую симптоматику, в частности значительно менее интенсивную боль, что облегчает его применение, особенно у юных пациентов (рис. 20, 21, 23; табл. 2). Уменьшение дискомфорта, причиняемого пациенту, за счет применения малой силы означает, что пациент может активировать винт 6 раз в день и существенно ускорить расширение верхней челюсти.
Рисунок 20. Клиническое применение винтового аппарата с нитиноловой пружиной для раскрытия срединного нёбного шва в молочном прикусе: исходная картина. Ребенок 5 лет. Правосторонний перекрестный прикус. Нижняя челюсть в привычной окклюзии смещена вправо. Причиной латероокклюзии явилось сужение верхней челюсти.
Рисунок 21. Конструкция аппарата для быстрого расширения верхней челюсти и его активация при молочном прикусе. Применение винтового аппарата с нитиноловой пружиной для быстрого расширения верхней челюсти (Forestadent) у ребенка с молочным прикусом требует только анкоража с помощью колец на вторые моляры. Стальные проволоки также протянуты от вторых моляров к молочным клыкам. Этой фиксации достаточно для осуществления желаемого расширения верхней челюсти в трансверзальной плоскости. Винт активируют родители, поворачивая его на четверть оборота 3 раза утром и 3 раза вечером.
Рисунок 22. Завершение быстрого расширения верхней челюсти у ребенка с молочным прикусом. Преимущество винтового аппарата с нитиноловой пружиной для раскрытия нёбного шва, состоящее в том, что он не вызывает болевых ощущений, а лишь чувство давления, особенно важно при ортодонтическом лечении детей в период молочного прикуса. Желаемое раскрытие срединного нёбного шва достигается за неделю, после чего винт фиксируют и аппарат оставляют в полости рта в качестве ретейнера на 6 мес. Если у пациента до лечения отмечаются храп и нарушения сна, то после быстрого расширения верхней челюсти они часто исчезают.
Рисунок 23. Нижнечелюстная окклюзионная пластинка. Ношение пластинки рекомендуется во избежание окклюзионных помех, особенно после гиперкоррекции из-за быстрого расширения верхней челюсти. Окклюзионная пластинка нужна также для ретенции после завершения быстрого расширения верхней челюсти. Она может быть съемной или несъемной. В съемную пластинку можно внедрить винты, при помощи которых выполнить вертикализацию жевательных зубов.
Сокращение времени активации практически устраняет возможность зубочелюстной системы адаптироваться к воздействию ортодонтической силы, которая в таком случае вызывает более эффективное раскрытие нёбного шва благодаря трансляционному расхождению половин верхней челюсти.
