Исследования профессора Бронемарка остеоинтеграции имплантатов и его протокол
а) Десятилетнее клиническое исследование профессора Бронемарка. В 1977 г. Бронемарк опубликовал результаты исследования, которое заложило основу современной имплантологии. В 1965-1975 гг. 211 пациентам было установлено 1618 имплантатов в качестве опоры несъемных полных протезов, 128 на верхней и 107 на нижней челюсти (24 пациентам протезы фиксировали на обе челюсти).
Срок наблюдения в данном исследовании составил 10 лет, а все исследование было разделено на три этапа - начальный, промежуточный и стандартизированный, на которых фиксировали определенные отличия хирургического и ортопедического протоколов, а также периода заживления.
На нижней челюсти отслаивали вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя альвеолярную часть до визуализации подбородочных отверстий и выходящих из них сосудисто-нервных пучков. На верхней челюсти разрез делали по гребню, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут до визуализации резцового отверстия и выделения носонебного нерва.
На начальном и промежуточном этапах исследования лоскуты отслаивали на очень большом протяжении, прежде всего для визуализации сосудисто-нервных пучков. Это приводило к образованию крупных гематом, а также сопровождалось значительной резорбцией кортикальной кости из-за нарушения ее кровоснабжения со стороны надкостницы.
На стандартизированном этапе осуществлялось более тщательное планирование вмешательства (прежде всего с точки зрения рентгенологического анализа), а хирурги получили достаточный опыт, что позволило отслаивать относительно ограниченные лоскуты. В результате удалось уменьшить послеоперационный дискомфорт у пациентов, снизить выраженность гематом и костной резорбции.
Положение имплантатов зависело от имеющегося объема кости, а установка проводилась так, чтобы витки резьбы были полностью окружены костной тканью. В большинстве случаев из-за сильной атрофии нижней челюсти четыре-шесть имплантатов устанавливали между подбородочными отверстиями, поскольку обычно высота кости в этой области позволяет использовать имплантаты длиной не менее 10 мм.
При крайне выраженной резорбции нижней челюсти имплантаты устанавливали, задействуя ее нижнюю границу. На верхней челюсти обеспечить бикортикальную установку имплантатов значительно сложнее из-за близости дна полости носа и верхнечелюстных пазух.
Установив имплантаты, края раны ушивали над ними. Затем следовал определенный период заживления, продолжительность которого зависела от особенностей конкретного клинического случая. После достижения остеоинтеграции выполняли второй хирургический этап и заменяли заглушку на формирователь десны требуемой высоты.
Наконец получали необходимые оттиски и регистрировали соотношение челюстей для изготовления металлопластмассового протеза (хромокобальтовый каркас с акриловыми зубами и имитацией десны розовой пластмассой). На этапе заживления и ремоделирования кости рентгенографию не проводили, поскольку считалось, что лучевая нагрузка может препятствовать образованию костной ткани на поверхности имплантата (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Имплантация с отсроченным протезированием на нижней челюсти по протоколу Бронемарка.
(а-с) Рентгенологическая и клиническая картина остеонекроза в области резцов слева, (d-f) После санации раны период заживления составил 4 месяца
Рисунок 1. (g-k) Установка имплантатов и фиксация окончательного протеза через 6 месяцев после имплантации.
(l, m) Рентгенологическая и клиническая картина спустя 15 лет. Протез заменили через 12 лет после имплантации
Рисунок 1. (l, m) Рентгенологическая и клиническая картина спустя 15 лет. Протез заменили через 12 лет после имплантации
Рисунок 2. Серия панорамных рентгенограмм пациента с протезом верхней челюсти типа Торонто. За 30 лет на нижней челюсти проводили разные вмешательства. В частности, традиционные несъемные протезы заменили несъемными протезами с опорой на имплантаты
б) Совершенствование протокола Бронемарка. В ходе долгосрочного проспективного исследования Branemark и соавт. доказали возможность достижения стабильной интеграции имплантатов и их эффективного использования для опоры несъемных протезов. В целом хирургический и ортопедический протокол включает в себя следующие девять пунктов:
1. Имплантат из биосовместимого материала (например, титана).
2. Двухэтапная имплантация.
3. Заживление без нагрузки от 3 месяцев (нижняя челюсть) и 5-6 месяцев (верхняя челюсть).
4. Минимизация хирургической травмы (ограниченный лоскут, препарирование костного ложа без перегревания костной ткани).
5. Вестибулярный разрез или разрез по гребню.
6. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
7. Титановые инструменты (по показаниям).
8. Отказ от рентгенограмм на этапе остеоинтеграции.
9. Протезы с акриловыми окклюзионными поверхностями.
Перед описанием данного протокола имплантаты обычно включали в опору протеза сразу после установки, поскольку считали, что это не только предотвращает резорбцию костной ткани, но и способствует ее отложению на поверхности имплантата. Образование фиброзной капсулы рассматривали как успех из-за ее схожести с периодонтом.
Однако вскоре выяснилось, что фиброзная прослойка между костью и имплантатом неблагоприятно влияет на его функциональность, в то время как непосредственный контакт кости с поверхностью имплантата ассоциируется с лучшим долгосрочным прогнозом.
Таким образом, Бронемарк опроверг ценность фиброзной интеграции и доказал высокую эффективность остеоинтегрированных имплантатов. Как уже отмечалось, Бронемарк прибегал к двухэтапному протоколу имплантации, когда на первом этапе устанавливают имплантат и ушивают над ним мягкие ткани, а через некоторое время (не менее 3 месяцев) заменяют заглушку на формирователь десны. Бронемарк считал, что стерильные условия (заживление под лоскутом) и полное отсутствие какой-либо нагрузки на имплантат обязательны для его остеоинтеграции.
Один из наиболее спорных вопросов стандартного протокола заключался в сроках протезирования. В ходе экспериментов изучались разные интервалы от имплантации до фиксации протезов. В частности, в 1968 г. период ожидания составлял 84 дня, а в 1970 г. сократился до 45 дней, причем в ряде случаев составлял всего 2-4 недели. Тем не менее уменьшение периода ожидания повышало риск подвижности имплантатов, поэтому в 1974 г. интервал от имплантации до протезирования увеличили до 174 дней, но в 1975 г. вновь сократили до 89 дней (табл. 1).
В итоге на основании 10-летнего опыта этот период был признан составляющим 3 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней из-за разницы в плотности костной ткани.
Эти выводы Бронемарка стали непреложными истинами имплантологического лечения, но они были сделаны на основании определенных клинических ситуаций. Во-первых, нужно отметить особенность выбора пациентов, у 80% которых отмечалась выраженная атрофия нижней челюсти, когда тонкий кортикальный слой не обеспечивал высокую механическую ретенцию имплантатов сразу после установки. Во-вторых, важно проанализировать конфигурацию и текстуру поверхности использованных имплантатов (всего в исследовании применяли 22 варианта имплантатов). В-третьих, в ходе исследования хирургический протокол несколько изменялся.
Как указывалось ранее, на стандартной стадии отслаивали менее протяженный лоскут, что способствовало сохранению кровоснабжения кости, улучшало заживление и снижало дискомфорт в послеоперационном периоде. На начальном этапе использовали относительно короткие имплантаты, в то время как на стандартизированном более длинные. В-четвертых, нужно отметить сложности собственно протезирования.
Очень часто из-за выраженной костной резорбции требовалось применение слишком высоких абатментов, что вело к оказанию на имплантаты неблагоприятной неосевой нагрузки. И наконец, профессор Бронемарк просто не мог объективно определить оптимальный срок протезирования, поскольку выборка пациентов была неоднородна, а протокол лечения постоянно изменялся.
Более того, в его исследовании не изучалась взаимосвязь между разными сроками протезирования и эффективностью имплантации, а сами сроки устанавливались эмпирически. По сути, в то время интервал между имплантацией и протезированием был выбран не столько для обеспечения успеха лечения, сколько для спокойствия лечащего врача.
