Остеопороз является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире. ВОЗ дала следующее определение остеопорозу: «Системное заболевание скелета с характерным снижением костной массы и изменениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной хрупкости кости и переломам». По данным Международного фонда остеопороза (www.nof.org/), более 200 млн людей во всем мире страдают от этого заболевания. В США остеопороз угрожает более чем 44 млн человек, из которых 10 млн уже имеют это заболевание, а 34 млн находятся в группе риска. Глобальное старение является причиной роста заболеваемости остеопорозом.

Около 55% пациентов с остеопорозом старше 50 лет. Примечательно, что в США и Европе примерно 30% женщин в постменопаузе страдают остеопорозом. Комбинированный риск переломов бедра, предплечья и позвоночника в течение жизни (чаще всего в результате остеопороза) составляет около 40%. Таким образом, остеопороз — серьезная, но часто достаточно распространенная проблема в клинической практике, в том числе в стоматологии. В имплантологии достаточно сложными задачами остаются точная диагностика этого заболевания, составление оптимального плана лечения и уверенность в благоприятном прогнозе.

а) Клинические рекомендации при остеопорозе:

1. Факторы риска развития остеопороза. На заболеваемость остеопорозом влияет множество факторов, которые можно разделить на две категории. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (табл. 1). Немодифицируемые факторы риска включают, помимо прочего, возраст, пол, наследственные факторы, расу, размер тела и раннюю или хирургическую менопаузу. Старение — один из наиболее известных факторов, влияющих на возникновение остеопороза. Женщины более подвержены остеопорозу по сравнению с мужчинами. Заболеваемость у женщин значительно возрастает после менопаузы. Азиаты и европейцы склонны к остеопорозу, а также к низкой массе тела (<127 фунтов). Пиковая костная масса также в значительной степени влияет на заболеваемость.

Модифицируемые факторы включают, помимо прочего, массу тела, физическую активность, курение, употребление алкоголя, рацион, заместительную гормональную терапию, иммобилизацию конечности и отсутствие физических упражнений с отягощением. К остеопорозу также могут приводить системные заболевания, включая гипогонадизм, эндокринные, желудочно-кишечные, ревматические, наследственные и гематологические/злокачественные заболевания.

2. Стандарт диагностики. Остеопороз обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не произойдет перелом, поэтому для раннего вмешательства требуется точная диагностика медицинского состояния. Костная денситометрия — золотой стандарт диагностики остеопороза. Минеральная плотность костей позвоночника или бедра (иногда предплечья) количественно оценивается с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для получения Т-показателя. Т-показатель —1,0 или выше считается нормальным. Т-показатель от —1,0 до —2,5 указывает на низкую минеральную плотность костной ткани или остеопению. При показателях —2,5 или ниже диагностируется «остеопороз». В черепно-челюстно-лицевой области множество результатов исследований указывает на взаимосвязь между системным остеопорозом и минеральной плотностью костей челюстно-лицевой области. Примечательно, что исследование минеральной плотности челюстных костей может помочь в ранней диагностике остеопороза. Как сообщалось в продольном исследовании женщин в постменопаузе, потеря кости нижней челюсти может быть больше, чем потеря кости на других участках скелета.

3. Оценка минеральной плотности кости челюстно-лицевой области. Несмотря на то что для оценки остеопороза и его взаимосвязи с минеральной плотностью челюстных костей широко используется Т-показатель бедренной кости или позвоночника, методы оценки минеральной плотности верхней и нижней челюсти в кабинете стоматолога все еще разрабатываются. Заболевания пародонта и адентия — идеальные показатели потенциальной потери костной массы. Для диагностики остеопороза разработаны рентгенологические методы: фрактальная размерность, микроденситометрия, интенсивность пикселей и панорамный анализ. Фрактальная размерность позволяет диагностировать остеопороз путем измерения неоднородности трабекулярной сети и объема трабекулярной кости, а микроденситометрия основана на пропускании света через выбранную на рентгенограмме область.

Интенсивность пикселей зависит от расчета самого черного или самого белого цвета выбранной рентгенограммы, что является наиболее эффективным методом среди вышеперечисленных четырех. Панорамный анализ выполняется на кортикальной кости в области угла нижней челюсти, где у лиц с остеопорозом более вероятно наличие истонченного или сильно разрушенного нижнего слоя кортикальной кости. Ортопантомограмма эффективна для выявления женщин в постменопаузе с недиагностированной низкой минеральной плотностью костной ткани и переломами позвоночника. Вместе с тем следует помнить, что результат одной ортопантомограммы часто позволяет сделать неоднозначные выводы. Независимо от статистической значимости минеральной плотности нижней челюсти у пациентов с остеопорозом с помощью вычисленного на ортопантомограмме рентгенологического индекса не получалось дифференцировать нормальное состояние и остеопороз нижней челюсти, когда вышеуказанный индекс использовался для корреляции минеральной плотности костной ткани нижней челюсти и бедренной кости.

Наконец, для отслеживания изменений минеральной плотности костной ткани предпочтительным вариантом может быть оцифровка челюстей. Периапикальная рентгенография, хотя ее применение и не описано для диагностики остеопороза, является чувствительной и воспроизводимой в измерении потери маргинальной кости вокруг имплантата.

Итак, необходим стандартный протокол для рентгенологической оценки минеральной плотности костной ткани челюстно-лицевого скелета. Необходимо определить более точные и краткие методики/критерии оценки для верхней и нижней челюсти.

4. Остеопороз альвеолярного отростка. Очевидное и потенциальное влияние остеопороза на потерю альвеолярной кости тесно связано с имплантацией. Существует значительная корреляция между остеопорозом и атрофией альвеолярного гребня и потерей костной массы. Классификация Lekholm и Zarb выделяет 4 типа качества кости (рис. 5.1): тип 1 — гомогенная кортикальная кость; тип 2 — плотная губчатая кость с костномозговой полостью, окруженная толстой кортикальной костью; тип 3 — плотная губчатая кость, окруженная тонкой кортикальной костью; тип 4 — пористая губчатая кость с малой плотностью трабекул, окруженная очень тонкой кортикальной костью. Также рекомендуются другие методы классификации, включая классификацию Misch и классификацию UCLA. Пациенты с остеопорозом часто имеют тип кости 3 или 4. Между тем большая потеря высоты альвеолярного отростка также наблюдается у пациентов с остеопенией или остеопорозом, а более высокая резорбция альвеолярного гребня может наблюдаться у пациентов с адентией и остеопорозом.

Кроме того, некоторые исследования показывают, что потеря зубов может быть связана с уровнем эстрогена в сыворотке крови. У женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, наблюдается меньший риск потери зубов, что предотвращает возникновение остеопороза. По статистике, риск потери зубов снижается на 6% каждый год с увеличением продолжительности гормональной терапии. Более того, изменения минеральной плотности костной ткани нижней челюсти также сопровождаются изменениями минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости, а также сывороточных костно-специфических маркеров, таких как ионизированный кальций, щелочная фосфатаза и остеокальцин.

5. Профилактика и лечение остеопороза. Чтобы свести к минимуму заболеваемость остеопорозом, а также его влияние на качество пациента и его социальную значимость, требуются изменение образа жизни и коррекция рациона, а также при необходимости фармакологические вмешательства. Изменения образа жизни для лечения остеопороза включают физические упражнения, отказ от алкоголя и курения и уменьшение падений. Биологически активные добавки с витамином D и кальцием — это наиболее часто рекомендуемые пищевые вмешательства для профилактики остеопороза и переломов. Вместе с тем последняя точка зрения говорит об обратном. Прием кальция, витамина D или комбинированного препарата кальция и витамина D не приводит к снижению риска переломов у пожилых людей, проживающих в домах престарелых. Скорее, эти препараты могут привести к образованию камней в почках. Таким образом, для профилактики остеопороза и переломов не может быть рекомендовано рутинное употребление кальция или витамина D. Тем не менее для лечения остеопороза рекомендуются кальций и витамин D.

При прогрессирующем остеопорозе необходимо фармакологическое вмешательство. Заместительная гормональная терапия эстрогенами используется у женщин в постменопаузе и является единственным препаратом для профилактики остеопороза, одобренным Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Антирезорбтивные препараты воздействуют на процесс ремоделирования костной ткани, нарушая баланс остеобласто генеза и остеокласте генеза. Бисфосфонаты — это класс препаратов, которые способствуют апоптозу и гибели остеокластов, тем самым подавляя процесс резорбции кости и потерю минеральной плотности кости. Алендроновая (Алендронат), ризедроновая и ибандроновая кислоты — широко применяемые в клинической практике бисфосфонатные препараты. Тем не менее следует помнить, что бисфосфонаты имеют нежелательные эффекты, включая эрозии желудочно-кишечного тракта, остеонекроз челюсти и фибрилляцию предсердий. Пациентам, получающим бисфосфонаты перорально или внутривенно, следует уделять особое внимание в клинической практике в соответствии со следующей частью (медикаментозный остеонекроз челюстей и дентальная имплантация).

Деносумаб (Пролиа, Эксджива) представляет собой моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL) и используется для лечения остеопороза и заболеваний костей. Деносумаб эффективен для увеличения плотности костной ткани, по данным минеральной плотности костной ткани, и уменьшения количества переломов. Тем не менее следует помнить о побочных эффектах, включая остеонекроз, иммуносупрессию и боль в суставах/мышцах. Низкий уровень кальция в сыворотке крови является противопоказанием для приема деносумаба. Стронция ранелат может применяться при лечении остеопороза, но его прием связан с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Кальцитонин также является препаратом с антиостеокластным действием, который эффективен при лечении остеопороза у женщин с менопаузой продолжительностью более 5 лет. Терипаратид (Форстео) — это рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон, и его эффективный анаболический эффект, способствующий костеобразованию, используется для лечения остеопороза. Снижает риск переломов позвоночника и невертебральных переломов у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.

Наконец, особое внимание необходимо уделять глюкокортикоид-индуцированному остеопорозу, который является результатом приема глюкокортикоидов или синдрома Кушинга. В этом случае бисфосфонаты — единственные препараты, которые клинически снижают риск переломов.

в) Имплантация при остеопорозе:

1. Общая приживаемость имплантатов зубов при остеопорозе. Успешность имплантации при остеопорозе находилась в центре внимания исследований на протяжении десятилетий. Первоначальное предположение, что пациенты с остеопорозом имеют более высокий риск отторжения имплантата, постепенно было опровергнуто. Фактически в 2006 г. было высказано предположение об отсутствии доказательств взаимосвязи остеопороза с отторжением имплантата. Теперь у нас есть более убедительные данные. До сентября 2017 г., как сообщалось в систематическом обзоре с метаанализом, 15 достоверных исследований с участием 8859 пациентов с 29 798 имплантатами показали отсутствие разницы в общей выживаемости имплантатов между пациентами с остеопорозом и без него. Таким образом, остеопороз сам по себе не является противопоказанием для дентальной имплантации.

2. Первичная стабильность имплантата. Первичная стабильность имплантата — одна из основных проблем для большинства клиницистов. Стабильность — это базовое требование для остеоинтеграции на поверхности кость—имплантат. Микродвижения могут поставить под угрозу этот процесс, что приведет к незапланированному образованию фиброзной капсулы. Более того, для немедленной и ранней нагрузки имплантата необходимым условием является более высокая первичная стабильность.

На первичную стабильность имплантата влияет местная и системная минеральная плотность костной ткани. Резонансно-частотный анализ — это метод оценки стабильности имплантата. После измерения получают коэффициент стабильности имплантата. Пациенты с остеопорозом имеют более низкую оценку стабильности, что указывает на то, что остеопороз в некоторой степени снижает первичную стабильность имплантата [26, 27]. Именно поэтому для пациентов с остеопорозом рекомендуются более консерватив-ное/безопасное планирование лечения и более длительное время заживления, чтобы обеспечить стабильность имплантата. Другие факторы, включая диаметр и длину имплантата, имеют небольшое влияние на первичную стабильность. На стабильность имплантата выраженное влияние имеют дизайн уступа, шаг резьбы и ширина имплантата. Клиницисты должны выполнить коррекцию и выбрать оптимальный имплантат в соответствии с индивидуальной оценкой.

3. Потеря периимплантатной маргинальной кости. Потеря периимплантатной маргинальной кости является важным показателем для оценки успешности имплантации. Средняя потеря маргинальной кости 0,5 мм или меньше в течение периода заживления и ежегодная скорость вертикальной потери кости 0,2 мм или меньше считаются показателем успеха. Остеопороз расценивают как фактор риска потери маргинальной кости. В предыдущем систематическом обзоре с метаанализом пациенты с остеопорозом демонстрируют более высокую потерю маргинальной кости по сравнению со здоровыми пациентами с разницей 0,18 мм (95% доверительный интервал 0,05—0,30, р=0,005) между пациентами с остеопорозом и без. Доказано, что несколько лекарственных средств положительно влияют на потерю маргинальной кости. Биологически активные добавки витамина D эффективны для уменьшения потери маргинальной кости, в то время как бисфосфонаты — нет. Фактически, помимо остеопороза, состояниями, которые более неблагоприятно влияют на потерю маргинальной кости, являются заболевания пародонта, а также установка имплантата в регенерированной кости.

4. Периимплантит. По оценкам, у 23,9% пациентов, страдающих остеопорозом, развился периимплантит. Периимплантит тесно связан с гигиеной полости рта, особенно с состоянием пародонта. Таким образом, пациентам с остеопорозом настоятельно рекомендуется проходить профессиональную гигиену полости рта и осмотр стоматолога не реже 1 раза в год для выявления и устранения этиологических факторов, которые могут привести к потере костной массы и отторжению имплантата. Исследования показали, что ежегодная профессиональная гигиена полости рта может предотвратить отторжение имплантатов в 90% случаев, независимо от других факторов риска, таких как возраст, пол, этническая принадлежность и системные заболевания.

5. Фармакологические вмешательства для успешности имплантации. Пациенты с остеопорозом часто получают антирезорбтивное лечение. Точный прогноз имплантации у этих пациентов позволяет нам выбрать тот или иной подход в нашей клинической практике, хотя это все еще остается большой проблемой при назначении современных лекарственных средств и оценке их взаимодействия с костной тканью. До настоящего времени большинство клинических исследований указывало на минимальный эффект и осложнения заместительной гормональной терапии и перорального приема бисфосфонатов относительно успешности имплантации. Что касается других фармакологических вмешательств, необходимы дополнительные клинические исследования, чтобы разработать стратегию лечения.

Заместительная гормональная терапия — это лечебная рекомендация для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе, одобренная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Считается, что терапия эстрогенами способствует процессу остеоинтеграции, но ее воздействие на общую выживаемость имплантата не доказано. Вместо этого у женщин, получавших заместительную гормональную терапию, наблюдалось небольшое улучшение или даже повышенный риск отторжения имплантата. Также доказано, что у женщин в постменопаузе процесс интеграции имплантата с костной тканью сильнее нарушается на верхней челюсти по сравнению с нижней челюстью.

г) Проблемы во время имплантации, связанные с остеопорозом:

1. Диагностика и оценка остеопороза. Для практикующих врачей первостепенное значение имеет медицинский анамнез остеопороза или заболевания, характеризующегося низкой костной массой. При опросе пациента крайне важно получить подробный анамнез этого заболевания: медикаментозная терапия, принимаемая в настоящее время или в прошлом, ее побочные эффекты, продолжительность и исход лечения, причины назначения новых лекарственных средств и соблюдение режима терапии. В частности, следует обратить внимание на прием стероидных гормонов и бисфосфонатов.

Физикальное обследование включает рутинные внеротовые и внутриротовые исследования. У пациентов с остеопорозом следует исследовать жевательную функцию и состояние пародонта. Остеопороз вызывает выраженную резорбцию альвеолярного гребня, нарушая жевательную функцию. Растущее число данных подтверждает взаимосвязь между остеопорозом и пародонтитом. Снижение минеральной плотности костной ткани связано с увеличением потери прикрепления. У женщин в постменопаузе отмечается увеличение распространенности воспаления пародонта, потери прикрепления и рецессии десен. Также обнаруживаются более низкие концентрации витамина D и повышенный уровень RANKL и остеопротегерина. Такие вмешательства, как заместительная гормональная терапия, улучшают здоровье пародонта. Доксициклин в субантимикробной дозировке уменьшает потерю прикрепления у женщин в постменопаузе.

Рентгенография помогает подтвердить подозрения, основанные на результатах предыдущих исследований. На этой стадии предполагается провести классификацию качества кости челюстей и оценку риска имплантации. В большинстве случаев КЛКТ следует использовать для получения трехмерного изображения резидуальной кости, если стандартная ортопантомограмма и клиническое обследование не могут удовлетворить клинические потребности. КЛКТ позволяет оценить объем резидуальной кости и внутриротовые анатомические структуры в любой данной области.

Пациенты должны быть проинформированы о процессе лечения и возможных осложнениях. Предлагается индивидуальное обследование с учетом имеющихся заболеваний и их лечения. Следует сообщить о возможном риске нарушения приживления имплантата.

2. Планирование и операция имплантации. Выбор оптимального имплантата для уменьшения раны и его ускоренного приживления крайне важен для успешной имплантации. Диаметр и длина имплантата не влияют на стабильность имплантата. Имплантаты с переключением платформ уменьшают потерю маргинальной кости и рекомендуются пациентам с остеопорозом. Поверхность имплантата — важный фактор для ускоренной остеоинтеграции. На самом деле в костной ткани с низкой плотностью может возникать повышенное напряжение по сравнению с нормальной костной тканью. Дизайн имплантата с модифицированной поверхностью для пациентов с остеопорозом способствует распределению напряжения в кости и, таким образом, улучшает стабильность имплантата.

Перед операцией настоятельно рекомендуется профессиональная гигиена полости рта. Предлагается периоперационная антимикробная профилактика. Перед операцией пациенты должны полоскать рот хлоргексидином 0,12—0,20% в течение не менее 3 мин. Требуется безопасная доза местного анестетика. На материковой части Китая наиболее часто используется 4% артикаин + эпинефрин (Артикаин с адреналином) (1:100 000). Для взрослых максимальная доза не превышает 7 мг/кг^-1. В этих случаях с тревожными пациентами аппликационная анестезия может уменьшить боль от инъекции. Анксиолитики показаны пациентам с тревожностью и/или дентофобией.

Во время операции следует по возможности избегать аугментации костной ткани. Минимально инвазивные процедуры могут уменьшить боль, сократить время восстановления и снизить риск кровотечения и инфекции. Использование хирургического шаблона для имплантации помогает уменьшить операционную рану. Для достижения первичной стабильности имплантата рекомендуется более высокий момент вращения («торк установки») при установке имплантата в остеопоротическую кость.

После операции следует дать подробные рекомендации. В течение 24 ч следует избегать курения, полоскания рта и тяжелых физических нагрузок. В течение первых 24 ч рекомендуется щадящая диета. Антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) необходимо применять не менее 1 нед.

3. Реставрация и последующее наблюдение. Остеоинтеграция — основной фактор успешной имплантации. У пациентов с остеопорозом следует избегать немедленной и ранней нагрузки имплантатов. Наоборот, требуется более длительное время заживления.

Стабильность имплантата является основой успешного клинического исхода. Таким образом, перед постоянным протезированием необходимо проанализировать стабильность. В этих случаях эффективны радиочастотный анализ и рентгенография. Из-за ослабленной структуры костной ткани очень важно количественно оценить стабильность имплантата при долгосрочном контроле динамики у пациентов с остеопорозом.

Курение — один из основных факторов риска отторжения дентальных имплантатов. Именно поэтому пациентам с остеопорозом и с дентальными имплантатами следует отказаться от курения. Помимо курения, наличие в анамнезе пародонтита, системных заболеваний и отторжения зубных имплантатов также являются факторами риска развития периимплантита. Необходимо регулярно проводить профессиональную гигиену полости рта и поддерживать хороший уровень гигиены полости рта в домашних условиях.

д) Клинический случай. Ниже приводится простой клинический случай пациента с остеопорозом (рис. 2—6).

- Также рекомендуем "Советы по имплантации зубов при медикаментозном остеонекрозе челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2022