С XIX в. копились данные, свидетельствующие в пользу концепции, что ткани пародонта модулируются андрогенами, эстрогенами и прогестинами. Большая часть информации относительно эффектов, индуцируемых половыми гормонами в десне, была получена в гендерных наблюдениях. Большая часть документально подтвержденных доказательств воздействия половых стероидных гормонов на пародонт получена на основе наблюдений за изменениями в тканях десны во время различных эндокринологических изменений (к примеру, период полового созревания, беременность и т.д.). Хотя значительное количество данных подтверждает, что десна служит мишенью для половых стероидных гормонов, этиология этих изменений до конца не выяснена (Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013).
Основные объяснения изменений в десне, вызванных половыми стероидными гормонами, указывают на изменения в составе микробиоты зубного налета, в функционировании иммунной системы, сосудистых свойствах и функциях клеток в десне (Mariotti, 1994, 2005; Kumar, 2013; Mariotti & Mawhinney, 2013). Влияние половых стероидных гормонов на пародонт многофакторно (Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013). Теоретически половые стероидные гормоны будут влиять на ткани организма посредством воздействия на клетки (в кровеносных сосудах, эпителии и соединительной ткани) и на функцию иммунной системы. Кроме того, бактериальные популяции, которые формируются под влиянием гормонального фона и заселяют десневую борозду, вызывают специфические изменения в тканях десны, что проявляется клинически (Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013).
а) Гингивиты, связанные с половым созреванием. Половое созревание — не единичный эпизод, а сложный процесс эндокринологических изменений, приводящих к изменениям в физическом облике и поведении подростков. Частота и тяжесть гингивита у подростков находятся под влиянием целого ряда факторов, включая количество зубного налета, кариес зубов, ротовое дыхание, тесное расположение и особенности прорезывания зубов (Stamm, 1986).
Рисунок 9. Воспаление десны может возникнуть вследствие увеличенной секреции половых стероидных гормонов в период полового созревания
Тем не менее резкое повышение содержания стероидных гормонов в период полового созревания у обоих полов имеет кратковременное воздействие на воспалительный процесс в тканях десны (Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013). Несколько исследований показали увеличение числа воспалительных процессов в деснах у пациентов перипубертатного возраста обоих полов без сопутствующего увеличения количества зубного налета (Parfitt, 1957; Sutcliffe, 1972; Hefti et al., 1981; Mombelli et al., 1989) (рис. 9). Хотя гингивит, ассоциированный с периодом полового созревания, имеет много клинических отличий от гингивита, вызванного налетом; это заболевание сопровождается явными признаками воспаления десен при относительно небольшом количестве зубного налета в течение всего перипубертатного периода.
б) Гингивиты, связанные с менструальным циклом. После менархе секреция половых стероидных гормонов становится периодичной — менструальный цикл продолжительностью 25-30 дней. Был описан клинический случай, когда в десне в течение менструального цикла происходили существенные и заметные воспалительные изменения (Muhlemann, 1948).
Тем не менее у женщин редко наблюдаются явные изменения в десне, связанные с менструальным циклом (Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013). Наиболее распространенные воспалительные изменения тканей десны проявляются менее ярко в период овуляции (Machtei et al., 2004). Точнее, объем десневого экссудата увеличивался на 20% во время овуляции у 3/4 женщин, прошедших тест (Hugoson, 1971), в то время как клинически определяемые признаки воспаления десен были незначительными (Machtei et al., 2004). Поскольку эти изменения в жидкости десневой борозды и цвете десны сложно поддаются наблюдению, у большинства молодых женщин воспаление десен, вызванное менструальным циклом, проявляется очень мягко, без явных клинических симптомов.
в) Заболевания десен, связанные с беременностью. Беременность сопровождается весьма выраженными эндокринными изменениями и изменениями в полости рта в связи с заметным увеличением уровня гормонов в плазме в течение нескольких месяцев. Во время беременности гингивит характеризуется увеличением распространенности и тяжести во II и III триместрах (Loe & Silness, 1963; Loe, 1965; Hugoson, 1971; Arafat, 1974b; Gursoy et al., 2008) (рис. 10).
Рисунок 10. Усиление реакции десны на зубной налет во время беременности приводит к гингивиту, ассоциированному с беременностью
Рисунок 11. а — Пиогенные гранулемы при беременности.
б — Большие пиогенные гранулемы при беременности нарушают окклюзионную функцию
Как долговременные, так и межгрупповые исследования обнаружили значительно большую распространенность и тяжесть воспаления десен у беременных по сравнению с женщинами послеродового периода, даже при сходном количестве зубного налета (Loe & Silness, 1963; Hugoson, 1971; Moss et al., 2005; Gursoy et al., 2008). Кроме того, у беременных была больше глубина кармана при зондировании (Loe & Silness, 1963; Hugoson, 1971; Miyazaki et al., 1991), кровоточивость при зондировании или чистке зубов (Arafat, 1974b; Miyazaki et al., 1991) и объем жидкости в десневой борозде (Hugoson, 1971). Особенности гингивита, связанного с беременностью, были подобны таковым у гингивита, вызванного налетом, за исключением развития явных признаков воспаления десен при относительно небольшом количестве зубного налета во время беременности.
Ассоциированные с беременностью пиогенные гранулемы или «опухоли беременных» были описаны более века назад (Coles, 1874); это не опухоли, но увеличенная воспалительная реакция во время беременности на раздражение, которое приводит к формированию солитарной полиплоидной капиллярной гемангиомы, легко кровоточащей при незначительной травме (Sills et al., 1996) (рис. 11). Ассоциированная с беременностью пиогенная гранулема представляет собой клинически безболезненную, выпуклую, грибообразную экзофитную массу, которая крепится с помощью широкого основания или ножки и возникает из десневого края или чаще из межзубного пространства (Sills et al., 1996). Сообщалось, что связанные с беременностью пиогенные гранулемы наблюдаются у 0,5-5,0% беременных (Ziskin & Nesse, 1946; Maier & Orban, 1949; Arafat, 1974a; Kristen, 1976). Они чаще встречаются на верхней челюсти (Sills et al., 1996) и могут развиваться уже в I триместре беременности (Sills et al., 1996), затем в конечном счете регрессируют или полностью исчезают после родов (Ziskin & Nesse, 1946).
