Заболевание связано с уменьшением сопротивления хозяина, и основным среди других предрасполагающих факторов может быть механизм изменения иммунитета хозяина, что особенно очевидно у ВИЧ-инфицированных пациентов. В некоторых исследованиях наблюдались также изменения в функциях лейкоцитов и иммунной системы, хотя биологическая причина и значимость этих результатов не ясны (Johnson & Engel, 1986).

Отмечались значительное увеличение титров антител IgG и IgM к средним спирохетам и более высокие титры IgG к В. melaninogenicus subsp. intermedius у больных NG по сравнению с контрольными группами здоровых лиц и больных гингивитом, подобранными с учетом возраста и пола (Chung et al., 1983). Эти результаты, однако, противоречили другим данным, которые не показывали каких-либо различий в уровнях антител к бактериальным антигенам в сыворотке крови (Wilton et al., 1971).

Общее количество лейкоцитов, как было установлено, сопоставимо у пациентов и у лиц контрольной группы. У пациентов с NG, однако, наблюдалось заметное угнетение фагоцитоза и хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов по сравнению с контрольными индивидуумами. Также у пациентов с NG обнаружено снижение митоген-индуцированной пролиферации лимфоцитов периферической крови. Было высказано предположение, что причиной снижения хемотаксиса и фагоцитарных реакций может быть повышение в крови содержания стероидных гормонов (Cogen et al., 1983).

В течение многих лет было известно, что ряд предрасполагающих факторов может влиять на системы защиты организма, увеличивая восприимчивость пациента к NPD. Как правило, действия одного из этих факторов недостаточно, чтобы привести к заболеванию. Факторы, которые были в центре внимания исследований, включали системные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекции и недостаточное питание, плохую гигиену полости рта, существовавшие ранее гингивит и NPD, психологический стресс и недостаточный сон, курение и употребление алкоголя, европеоидную расу и молодой возраст.

Анализ возможных предрасполагающих факторов в популяции американских пациентов с NPD показал, что серопозитивность к ВИЧ бывает важнее всех других факторов (Horning & Cohen, 1995). У ВИЧ-серонегативных пациентов ранжированное значение предрасполагающих факторов было следующим: история предыдущих NPD, плохая гигиена полости рта, недостаточный сон, психологический стресс, плохое питание, недавняя болезнь, злоупотребление алкоголем, курение, европеоидная раса и возраст до 21 года. Различные предрасполагающие факторы, упомянутые выше очевидно, не менее важны в промышленно развитых и развивающихся странах, но многие из этих факторов, как известно, связаны с нарушениями иммунитета.

а) Системные заболевания. Системные заболевания, нарушающие иммунитет, предрасполагают человека к NPD. Именно поэтому NPD встречается чаще у ВИЧ-инфицированных лиц, а также у пациентов с другими заболеваниями крови, в том числе лейкозом (Melnick et al., 1988). Примеры других предрасполагающих заболеваний: корь, ветряная оспа, туберкулез, герпетический гингивостоматит и малярия, существенное значение имеет недостаточное питание. В то время как эти предрасполагающие факторы редко встречаются у западных пациентов, они обычны в развивающихся странах, где часто воздействуют на детей, предрасполагая к NPD и номе (Emslie, 1963; Pindborg et al., 1966; Sheiham, 1966; Pindborg et al., 1967; Enwonwu, 1972, 1985).

Важно отметить, что NPD иногда бывает ранним признаком надвигающегося серьезного заболевания (Enwonwu, 1972), в том числе агранулоцитоза (Tewari et al., 2009). Кроме того, к NPD может привести химиотерапия у больных острым лейкозом (Santos et al., 2009).

1. ВИЧ-инфекция. В Африке у населения в целом наблюдается высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции, вплоть до 33% в некоторых группах населения. В Европе распространенность была зафиксирована для районов в Великобритании: в 1994 г. у пациентов, посещающих лондонские больницы, была ниже 0,7% (по данным опроса анонимной ВИЧ-координационной группы, 1996). В Южной Африке, напротив, NPD у системно здоровых людей коррелирует с ВИЧ-инфекцией с прогностической ценностью 69,6% (Shangase et al., 2004). В промышленно развитых странах значительная доля больных NPD ВИЧ-инфицированы, при этом не было выявлено никаких характеристик, которые отличают NPD у ВИЧ-серопозитивных от NPD у ВИЧ-серонегативных пациентов.

История частых рецидивов заболевания и плохой ответ на традиционную или лекарственную терапию могут толковаться двояко (Greenspan et al., 1986; Horning & Cohen, 1995). Подозрение на ВИЧ-инфекцию также подтверждается одновременным присутствием орального кандидоза, «волосатой лейкоплакии» или саркомы Капоши, но эти поражения далеко не всегда присутствуют у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ВИЧ-инфекция поражает Т-хелперы, вызывая резкое изменение соотношения Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+) с серьезными нарушениями резистентности хозяина к инфекции. Снижение в периферической крови количества Т-лимфоцитов-хелперов тесно коррелирует с возникновением NG, как показано в исследовании 390 ВИЧ-серопозитивных солдат в США (Thompson et al., 1992), и наоборот, NPD коррелирует с числом CD4+ Т-клеток, как было недавно показано у пациентов, которые не начали высокоактивную антиретровирусную терапию (Ranganathan et al., 2012). С другой стороны, не было найдено никакой корреляции между CD4+ Т-клетками или количеством нейтрофилов и распространенностью и тяжестью NPD у пациентов из Южной Африки (Phiri et al., 2010; Wood et al., 2011).

Кроме того, сообщалось о полном отсутствии Т-клеток в десневой ткани ВИЧ-инфицированных пациентов с пародонтитом (Steidley et al., 1992). Отсутствие местного иммунного эффектора и регуляторных клеток у ВИЧ-серопозитивных пациентов на самом деле могут объяснить типичный и быстрый характер развития пародонтита у этих больных. Кроме того, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих высокоактивную антиретровирусную терапию, отмечен защитный эффект против NPD (Tappuni et al., 2001), так же как и в отношении ВИЧ-ассоциированного гингивита и пародонтита (Masouredis et al., 1992). NP был выявлен в качестве маркера иммунного ухудшения с прогностической ценностью 95%: при количестве клеток CD4+ ниже 200 клеток/мм³ и отсутствии лечения вероятна смерть в течение 24 мес (Glick et al., 1994). Как следствие, тест на ВИЧ-инфекцию рекомендован для всех пациентов с NPD.

2. Недостаточное питание. В развивающихся странах недостаточное питание часто упоминается как фактор, предрасполагающий к NPD (Enwonwu, 1972; Osuji, 1990). Недоедание приводит к снижению устойчивости к инфекции, поэтому белковая недостаточность питания была выдвинута в качестве наиболее распространенной проблемы общественного здравоохранения, сказывающейся на неблагоприятном положении нигерийских детей, которые чаще всего страдают от NPD (Enwonwu, 1985, 1994). Ответ на воздействие патогенов пародонта включает ряд механизмов: фагоциты продуцируют деструктивные оксиданты, протеиназы и другие факторы. Может возникнуть опасность повреждения пародонта в результате взаимодействия этих факторов, антиоксидантов и продуцируемых хозяином антипротеиназ. Недоедание характеризуется выраженным обеднением ткани ключевыми антиоксидантными питательными веществами и замедлением ответа белков острой фазы на инфекции. Это происходит из-за уменьшения продукции и клеточного действия цитокинов.

Другие особенности недоедания включают инверсию соотношения Т-лимфоцитов-хелперов к супрессорам, гистаминэмию, гормональный дисбаланс с повышенным содержанием в крови и слюне свободного кортизола и нарушение целостности слизистых оболочек. Недоеданию, как правило, сопутствует нехватка нескольких важных макро- и микроэлементов, и, следовательно, повышена вероятность неблагоприятного прогноза инфекционных поражений пародонта (Enwonwu, 1994).

б) Плохая гигиена полости рта, существовавший ранее гингивит и история предыдущих некротических заболеваний пародонта. Многие из ранних исследований NPD показали, что низкий уровень гигиены полости рта способствовал возникновению заболевания (Johnson & Engel, 1986). Это было подтверждено более поздними исследованиями, проведенными в США и Нигерии (Taiwo, 1993; Horning & Cohen, 1995). Следовательно, NPD обычно развивается на основе ранее существовавшего хронического гингивита (Pindborg, 19516). Следует, однако, подчеркнуть, что накопление зубного налета, как у больных с NPD, также может быть повышено из-за болезни — за счет дискомфорта при проведении гигиенических мероприятий в полости рта.

На основании анкетирования и личных интервью у 28% пациентов с NPD в анамнезе выявлены инфекционные заболевания десны, а в 21% случаев пациенты имели грубые рубцовые изменения в области десны, указывающие на ранее протекавший NPD (Horning & Cohen, 1995).

в) Психологический стресс и недостаточный сон. Как было отмечено, предрасполагающими факторами к возникновению NPD были также язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, имеющие психогенное происхождение, частый и длительный психологический стресс (Johnson & Engel, 1986). Эпидемиологические исследования указывают на более частое возникновение некротических заболеваний в те периоды, когда люди подвергаются воздействию психологического стресса (Pindborg, 1951а, b; Giddon et al., 1963; Goldhaber & Giddon, 1964).

Новобранцы и мобилизованные военнослужащие, студенты в период экзаменов, пациенты, страдающие депрессией или другими эмоциональными расстройствами, а также пациенты с неадекватным восприятием жизненных ситуаций более восприимчивы к NPD (Pindborg 1951а,b; Moulton et al., 1952; Giddon et al., 1963; Cohen-Cole et al., 1983). В качестве физиологического показателя стресса был использован уровень кортикостероидов в моче, и у пациентов с NPD обнаруживалось повышенное содержание свободного кортизола в моче по сравнению с контролем. У пациентов с NPD отмечался значительно более высокий уровень личностной тревожности, депрессии и эмоционального расстройства, чем у контрольных лиц (Co-hen-Cole et al., 1983). Роль тревоги и психологического стресса в патогенезе NG была подтверждена как психиатрическими, так и биохимическими исследованиями (Moulton et al., 1952; Shannon et al., 1969; Maupin & Bell, 1975).

Есть несколько путей, которыми психологические факторы стресса могут воздействовать на восприимчивость хозяина. Сопротивление ткани хозяина инфекциям может быть изменено посредством механизмов, действующих через вегетативную нервную систему и эндокринные железы, что приводит к повышению уровней кортикостероидов и катехоламинов. Это может не только уменьшить десневую микроциркуляцию и поток слюны и улучшить питание Р. intermedia, но и подавить функции нейтрофилов и лимфоцитов, что облегчает бактериальное вторжение и поражение тканей (Johnson & Engel, 1986; Horning & Cohen, 1995).

Многие пациенты с NPD ссылались на недостаточный сон, обычно вследствие неправильного образа жизни или неудовлетворительных условий работы (Horning & Cohen, 1995).

г) Курение и употребление алкоголя. Курение входит в список предрасполагающих к NPD факторов в течение многих лет и, предположительно, способствует развитию и других форм пародонтита (American Academy of Periodontology, 1996).

Два исследования, проведенные в 1950-е годы, показали, что 98% пациентов с NPD были курильщиками (Pindborg, 1951а; Goldhaber, 1957). Более поздние данные подтвердили это, свидетельствуя, что среди пациентов с NPD только 6% были некурящие, против 63% в соответствующей контрольной группе (Stevens et al., 1984). Число выкуренных сигарет также важно, так как 41% пациентов с NG выкуривали более 20 сигарет в день, в то время как в контрольной группе курили так много только 5% пациентов (Goldhaber & Giddon, 1964).

Между курением и NPD существуют сложные связи. Часто у курильщиков, в целом, отмечается более слабая гигиена полости рта, чем у некурящих, но исследования показали небольшие различия в накоплении зубного налета у курильщиков и некурящих. Кроме того, не было никаких убедительных исследований, которые бы показывали, что курение отрицательно влияет на ткани пародонта за счет изменения микробного состава зубного налета (American Academy of Periodontology, 1996). Курение может повысить активность заболевания, влияя на ответ хозяина и реакцию тканей. К примеру, у курильщиков отмечалось снижение числа Т-лимфоцитов-хелперов, и табачный дым может ослабить хемотаксис и фагоцитоз в тканях полости рта и периферических сосудов (Eichel & Shahrik, 1969; Kenney et al., 1977; Ginns et al., 1982; Costabel et al., 1986; Lannan et al., 1992; Selby et al., 1992). В числе дополнительных эффектов табака — повышение секреции адреналина, что приводит к сужению сосудов десны.

Предполагают, что это один из возможных механизмов, посредством которых курение может влиять на восприимчивость тканей (Schwartz & Baumhammers, 1972; Kardachi & Clarke, 1974; Bergstrom & Preber, 1986). Точный механизм, посредством которого курение табака предрасполагает к NPD, однако, еще предстоит определить.

Частое употребление алкоголя и злоупотребление им также часто отмечают в анамнезе у пациентов с NPD. Роль алкоголя как предрасполагающего фактора можно объяснить многочисленными физиологическими эффектами, которые добавляются к другим факторам — основным источникам ослабления организма (Хорнинг & Cohen, 1995).

д) Европеоидная раса. В ряде американских исследований показано, что среди пациентов с NPD — 95% лиц европеоидной расы. В другом исследовании из обращающегося за помощью населения 41% были афроамериканцами (Barnes et al., 1973; Stevens et al., 1984; Horning & Cohen, 1995), а исследование, где доля афроамериканцев составляла 49%, ставит под сомнение фактор расы в числе предрасполагающих; механизм действия этого фактора неизвестен.

е) Молодой возраст. В промышленно развитых странах молодые люди, видимо, наиболее предрасположены к NPD. Несмотря на то что эта болезнь может возникнуть в любом возрасте, средний возраст пациента с NPD составляет от 22 до 24 лет. Такой показатель может отражать ряд переменных, таких как возраст служащих в армии и стресс в военное время, и, вероятно, вовлечение других факторов, таких как курение (Horning & Cohen, 1995).

- Также рекомендуем "Лечение некротических болезней пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2022