а) Дифференциальная диагностика. При асимметрии переднего сегмента диагностика и планирование лечения должны основываться по существу на результатах клинического обследования; в качестве референтных линий, или линий отсчета, в этих случаях рассматриваются по вертикали - ССП и расположенные в ее пределах мягкие ткани, включая точки назион и субназале, а также фильтрум и подбородочная мышца, а по горизонтали - межзрачковая линия (в состоянии покоя, при улыбке и в центральном соотношении).
Мы проверяем, нет ли:
• девиаций в зубных рядах (в одном или в обоих);
• канта окклюзионной плоскости, который может иметь гнатическую (скелетную) или дентоальвеолярную природу, либо наклона межклыковой линии относительно горизонтальной плоскости.
Иногда асимметрия улыбки бывает обусловлена недостаточным тонусом мимических мышц на одной стороне и требует проведения миофункциональной терапии.
ТРГ в переднезадней проекции или, лучше, конусно-лучевая КТ помогают уточнить природу асимметрии лица (скелетная или дентоальвеолярная?).
б) Клинические формы. Девиации срединной линии могут быть односторонними, т.е. в одну сторону, и двусторонними, т.е. как в одну, так и в противоположную сторону, и часто бывают ассоциированы с сагиттальной или вертикальной (фронтальной) асимметрией.
При девиациях с более или менее значительным скелетным компонентом чрезмерный или неадекватный рост системы мыщелок-ветвь нижней челюсти (кондилярная гипер- или гипоплазия) и даже односторонний дистрофический синдром ВНЧС вызывают наклон окклюзионной плоскости в переднем или заднем ее отделе.
Как показал Delaire, высота нижних моляров непосредственно зависит от роста системы мыщелок-ветвь нижней челюсти и, таким образом, влияет на ориентацию окклюзионной плоскости. При этом типе асимметрии верхушки резцов верхней челюсти смещены относительно ССП, определяемой рентгенологически или условно проведенной в мягких тканях, а их коронки часто компенсаторно наклонены в противоположную сторону, иногда настолько значительно, что скрывают срединную девиацию.
При сугубо дентоальвеолярных (нескелетных) девиациях коронки передних зубов имеют наклон, компенсирующий срединную девиацию, в то время как их верхушки отцентрованы относительно ССП (см. рис. A1d).
Рисунок A1d. Дифференциальная диагностика асимметрии лица дентального и скелетного происхождения. При асимметрии дентального происхождения максиллярная и/или мандибулярная резцовые линии смещены латерально относительно срединной сагиттальной плоскости (ССП), но верхушки корней резцов находятся в одной горизонтальной плоскости. При асимметрии скелетного происхождения костный подбородок и нижние медиальные резцы отклонены латерально относительно ССП (петушиный гребень, носовая кость и межмаксиллярный шов), а верхушки резцов центрированы к их основанию, но смещены относительно ССП. Оси резцов часто бывают отклонены в сторону ССП для компенсации скелетной асимметрии. Часто отмечается наклон переднего и заднего отделов окклюзионной плоскости относительно межзрачковой линии (кант), а рост мыщелковых отростков и ветвей нижней челюсти определяет вертикальное положение нижних моляров. При аномалиях окклюзии II класса скелетные изменения встречаются примерно в 60% случаев, в то время как на дентоальвеолярную патологию верхней и нижней челюстей приходится соответственно по 20%.
в) Биомеханика коррекции передней асимметрии с помощью мини-имплантатов. Несмотря на то что решение устанавливать или не устанавливать мини-имплантаты врач принимает по своему усмотрению, мы считаем, что применение мини-имплан-татов часто бывает неизбежным, например когда врач сталкивается со значительной асимметрией с проявлениями в вертикальной плоскости (например, кантом окклюзионной плоскости) или когда подтверждается скелетный компонент асимметрии, требующий латерального корпусного перемещения резцового сегмента, которое часто проводится без экстракции премоляров за счет дистализации бокового сегмента зубного ряда.
г) Двусторонняя асимметрия. Этот тип асимметрии обычно корректируют с помощью асимметричных поперечных передних эластических тяг. Роль мини-имплантатов сводится в этом случае к устранению нежелательных последствий их применения (рис. 1), в частности вертикального и вращательного компонентов, которые вызывают наклон окклюзионной плоскости.
Рисунок 1a. Имплантат(ы) в переднем сегменте верхнего и/или нижнего зубного ряда помогают элиминировать вертикальные векторы и моменты, генерируемые передними поперечными эластическими тягами.
Рисунок 1b. Латеральная девиация подбородка, обусловленная гиперплазией правого мыщелка нижней челюсти.
Рисунок 1d. Коррекция срединной линии нижнего зубного ряда с помощью перекрестной эластической тяги в сочетании с мини-имплантатом, обеспечивающим непрямой анкораж. Последний позволяет контролировать срединную линию верхней челюсти и линию улыбки, транслируя силу, генерируемую передней эластической тягой, целиком на нижний зубной ряд.
Рисунок 1e. Несмотря на интенсивное использование поперечных максилломандибулярных эластических тяг, горизонтальная линия улыбки была сохранена.
д) Односторонняя асимметрия одной или обеих альвеолярных дуг. В тех случаях, когда требуется латеральное корпусное перемещение резцового сегмента, коррекцию лучше всего выполнить, устанавливая мини-имплантаты в боковой сегмент альвеолярной дуги. В отличие от случаев двусторонней асимметрии, миниимплантаты при односторонней асимметрии могут обеспечить полную коррекцию, не вызывая нежелательных эффектов.
Высоту активационного крючка следует подбирать с учетом того, как ориентирован передний отдел окклюзионной плоскости в начале лечения. Если она не наклонена, высота крючка, соответствующая уровню ЦС переднего сегмента, позволит выполнить перемещение, близкое к корпусному, сохраняя горизонтальную ориентацию линии улыбки (рис. 2).
Рисунок 2. Активационный крючок достигает уровня ЦС переднего сегмента, обеспечивая латеральное корпусное перемещение резцового сегмента.
Если имеется умеренный начальный кант, крючок должен быть короче или длиннее, чтобы, соответственно, поднять или опустить окклюзионную плоскость на стороне перемещения.
