Интерстициальная пневмония с аутоиммунными проявлениями (ИПАП) на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Интерстициальная пневмония с аутоиммунными проявлениями (ИПАП)
2. Синонимы:
• Недифференцированное заболевание соединительной ткани, ассоциированное с интерстициальным заболеванием легких (ЗСТ-ИЗЛ)
• ЗСТ с преимущественным поражением легких
• ИЗЛ с аутоиммунными проявлениями
3. Определение:
• Интерстициальная пневмония, подтвержденная гистологически или на основании данных КТВР/КТ, не отвечающая ревматологическим критериям специфического заболевания соединительной ткани (ЗСТ), но с клиническими, серологическими, и морфологическими критериями аутоиммунного заболевания
5. Историческая справка:
• Термин ИПАП был предложен рабочей группой Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества в 2015 году в связи с отсутствием соответствующей общепринятой терминологии:
о Данный термин используется в настоящее время, но требует научной оценки и уточнения в будущем
о По мере накопления информации диагностические критерии ИПАП, вероятно, будут пересмотрены
о Клинические и диагностические рекомендации не включены в план рабочей группы
6. Диагностические критерии:
• Признаки интерстициальной пневмонии на КТВР/КТ или при открытой биопсии легкого и
• Исключение альтернативных диагнозов и
• Несоответствие критериям заболевания соединительной ткани и
• Как минимум один признак из как минимум двух из следующих категорий:
о Клинические проявления:
- Трещины на коже пальцев («руки механика»)
- Язвы на кончиках пальцев
- Артрит или полиартикулярная утренняя тугоподвижность в суставах длительностью >60 минут
- Телеангиоэктазии ладоней
- Феномен Рейно
- Необъяснимый отек пальцев
- Необъяснимая фиксированная сыпь на тыльных поверхностях пальцев (симптом Готтрона)
о Серологические проявления:
- Антинуклеарные антитела (АНА): титр > 1:320; диффузная, «крапчатая», однородная картина (нуклеолярная картина АНА, любой титр) или центромерная картина АНА (любой титр)
- Ревматоидный фактор в > 2 раза выше нормы
- Анти-ЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду)
- Анти-дцДНК (антитела к двухцепочечной ДНК)
- Анти-Ro (СШ-А): антитела к антигену А, связанному с синдромом Шегрена
- Анти-La (СШ-В): антитела к антигену В, связанному с синдромом Шегрена
- Антитромбонуклеопротеин
- Анти-Смит
- Антитромбоизомераза (Scl-70)
- Анти-RSNA синтетаза:
Jo-1 (антигистидил) PL-7(антитреонил)
PL-12 (антиаланил)
Другие: EJ (антиглицил), OJ (антиизолейцил), KS (антиаспаргил), Zo (антифениланил), tRS
- Анти-PM-Scl (антиэкзосомы)
- Анти-MDA-5 (ген 5, ассоциированный с дифференцировкой меланомы)
о Морфологические проявления:
- Возможные изменения на КТВР/КТ:
НСИП
ОП
ЛИП
НСИП с признаками ОП
- Гистопатологические варианты или изменения, обнаруживаемые при открытой биопсии легкого:
НСИП
ОП
ЛИП
НСИП с признаками ОП
Интерстициальные лимфоидные скопления с герминальными центрами
Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (± лимфоидные фолликулы)
- Множественное поражение других органов и систем (в дополнение к интерстициальной пневмонии):
Необъяснимый плевральный выпот или утолщение плевры
Необъяснимый перикардиальный выпот или утолщение перикарда
Необъяснимое поражение дыхательных путей (по результатам функциональных легочных проб, методов визуализации)
Необъяснимая легочная васкулопатия
(Слева) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями: минимальное утолщение альвеолярных перегородок и лимфоидная инфильтрация интерстиция.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) этого же образца определяется минимальный выраженный септальный фиброз и лимфоидная инфильтрация интерстиция. Гистологические признаки интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями: картина неспецифической интерстициальной пневмонии, организующейся пневмонии, и лимфоидной интерстициальной пневмонии.
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 68 лет с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями определяется картина неспецифической интерстициальной пневмонии с наличием участков «матового стекла», ретикулярных изменений, и тракционных бронхиолоэктазов в субплевральных отделах нижних долей. Несмотря на наличие антинуклеарных антител, данных для установления диагноза специфического заболевания соединительной ткани недостаточно.
(Справа) На сагиттальной КТВР у этой же пациентки определяются участки «матового стекла», ретикулярные изменения, и тракционные бронхоэктазы в субплевральных отделах легких.
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 35 лет с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями определяются едва заметные участки «матового стекла» (картина неспецифической интерстициальной пневмонии). Несмотря на наличие антинуклеарных антител, данных для установления диагноза специфического заболевания соединительной ткани недостаточно.
(Справа) На аксиальной КТВР (в положении лежа на животе) у этой же пациентки сохраняются участки «матового стекла» в субплевральных отделах легких. Картина несопоставима с ОИП.
б) Визуализация. КТ легких при интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями:
• НСИП:
о Ретикулярные изменения и/или «матовое стекло» с апикально-базальным градиентом
о Тракционные бронхоэктазы
о Вовлечение перибронховаскулярного интерстиция
о Отсутствие изменений субплевральных отделов
• ОП:
о Двухсторонние участки консолидации или «матового стекла» с преимущественным поражением субплевральных отделов нижних долей
о Перибронховаскулярные участки консолидации, «матового стекла», или очаговые изменения
о Симптом «обратного гало» (атолла)
• ЛИП:
о «Географические» участки «матового стекла» или ретикулярные изменения с преимущественным поражением нижних долей
о Разбросанные кисты в легких
• ОИП:
о «Сотовое легкое» в субплевральных отделах, апикально-базальный градиент
о Картина ОИП на КТВР (ретикулярные изменения и «сотовое легкое» в субплевральных отделах, апикально-базальный градиент ± тракционные бронхоэктазы) может обнаруживаться при ИПАП, не исключает этот диагноз, но не относится к морфологическим проявлениям этого заболевания:
- Наличие картины ОИП не увеличивает вероятность заболевания соединительной ткани
- Противоречия:
ОИП - типичная картина у пациентов с ИПАП
ОИП не включена в группу морфологических проявлений заболевания; диагноз у пациента с ИПАП, картиной ОИП и серологическими признаками, но без клинических проявлений, может быть не установлен; таким пациентам выставляется диагноз идиопатического легочного фиброза
• НСИП с проявлениями ОП:
о Морфологические признаки:
- Участки консолидации с преимущественной локализацией в нижних долях, часто перидиафрагмальные, в сочетании с признаками фиброза (тракционными бронхоэктазами, ретикулярными изменениями, уменьшением объема нижних долей)
- Противоречия: данный термин редко используется рентгенологами; соответствует лучевым признакам НСИП
• Необъяснимое поражение дыхательных путей: «мозаичная» картина, воздушные «ловушки» (при выдохе), утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы
• Необъяснимая легочная васкулопатия: расширение легочного ствола и/или легочных артерий
• Необъяснимый плевральный или перикардиальный выпот, или утолщение плевры/перикарда
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у пациента 68 лет с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями определяется уменьшение объема легких наряду с едва различимыми участками «матового стекла» с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются участки «матового стекла» и ретикулярные изменения с апикально-базальным градиентом в сочетании с тракционными бронхо- и бронхиолоэктазами. Лучевая картина идентична таковой при идиопатической интерстициальной пневмонии или поражениях соединительной ткани, ассоциированных с интерстициальным заболеванием легких.
(Слева) На аксиальной КТВР (лежа на животе) у этого же пациента сохраняются ретикулярные изменения и признаки «сотового легкого», наиболее выраженные в нижних долях. Как и в случаях интерстициального заболевания легких, сканирование лежа на животе помогает дифференцировать интерстициальное заболевание легких (на ранней стадии) и гравитационно зависимые ателектазы.
(Справа) На сагитальной КТВР у этого же пациента в дорзальных отделах легких определяются участки «матового стекла» и ретикулярные изменения с отчетливым апикально-базальным градиентом. Обратите внимание на сопутствующие тракционные бронхоэктазы.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 70 лет с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями определяются признаки «сотового легкого» с преимущепвенной локализацией в субплевральных отделах нижних долей.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у пациента с интерпициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями, определяется фиброз и утолщение альвеолярных перегородок в сочетании с «сотовым легким». Обычно фибробластические очаги не так выражены в пораженной ткани при неспецифической интерстициальной пневмонии.
в) Дифференциальная диагностика интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями:
1. Неспецифическая интерстициальная пневмония:
• Идентичная лучевая картина
• Идиопатические случаи не соответствуют критериям аутоиммунного заболевания
• Диагноз ИПАП требует наличия одного признака как минимум двух различных групп (клинической, серологической, и морфологической)
1. Общая характеристика:
• Морфологические варианты включают в себя множество патологических картин (НСИП, ОП, НСИП и ОП, ЛИП)
• ОИП не соотносится с морфологическими проявлениями, но наличие ОИП не исключает диагноз ИПАП
2. Стадирование, классификация интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями:
• Гистопатологические картины, обнаруживаемые при исследовании тканей, полученных при открытой биопсии легкого:
о ОП
о НСИП с проявлениями ОП
о ЛИП
о Интерстициальные лимфоидные скопления с герминальными центрами
о Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (± лимфоидные фолликулы)
(Слева) На микрофотографии со средним увеличением (окраска гематоксилин-эозином) этого же образца тканей определяется участок «сотового легкого» с метаплазией бронхиол.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями, определяется легкое утолщение альвеолярных перегородок за счет лимфоидной инфильтрации интерстиция. К морфологическим проявлениям заболевания относятся лимфоидные скопления с герминальными центрами и лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями визуализируются разбросанные тонкостенные кисты, очаги с нечеткими контурами и участки «матового стекла». Картина соответствует лимфоидной интерстициальной пневмонии.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у пациента с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями и лимфоидной интерстициальной пневмонией определяется утолщение интерстиция за счет инфильтрации лимфоидными клетками.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями и организующейся пневмонией в обоих легких визуализируются множественные участки консолидации.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки организующейся пневмонии дистальнее облитерированной бронхиолы в сочетании с признаками фолликулярного бронхиолита. Интерстициальные лимфоидные скопления и диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация являются морфологическими признаками интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Другие признаки/симптомы:
о Необъяснимое поражение дыхательных путей:
- Снижение форсированного объема выдоха за 1 секунду (ФОВ1) или соотношения ФОВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
- Повышение резистентности дыхательных путей
о Необъяснимая легочная васкулопатия:
- Легочная гипертензия: среднее давление в легочных сосудах 25 мм рт. ст.
2. Демография:
• Возраст:
о 5-6 десятилетие жизни
• Пол:
о Ж>М
• Этническая принадлежность:
о Чаще заболевают люди с белым цветом кожи не испанского происхождения
• Эпидемиология:
о Пациенты обычно не курят
3. Течение и прогноз:
• Клиническая картина остается неясной; необходимы дополнительные изыскания
• Выживаемость при ИПАП аналогична таковой при ИЗЛ, ассоциированным с поражением соединительной ткани, при условии, что картина на КТВР и при исследовании биоптата легкого отличается от ОИП
• Выживаемость при ИПАП выше, чем при идиопатическом легочном фиброзе
е) Список использованной литературы:
1. Collins В et al: Interstitial pneumonia with autoimmune features: the new consensus-based definition for this cohort of patients should be broadened. Eur Respirj. 47(4): 1293-5, 2016
2. Ferri Cet al: Interstitial pneumonia with autoimmune features and undifferentiated connective tissue disease: Our interdisciplinary rheumatology-pneumology experience, and review of the literature. Autoimmun Rev. 15(1 ):61-70, 2016
3. Luppi Fetal: Interstitial pneumonitis with autoimmune features (IPAF): a work in progress. Eur Respir J. 47(6): 1622-4, 2016
4. Oldham JM et al: Characterisation of patients with interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J. 47(6):1767-75, 2016
5. Strek ME et al: A call for uniformity in implementing the IPAF (interstitial pneumonia with autoimmune features) criteria. Eur Respir J. 48(61:1813-1814, 2016
6. Assayag D et al: Survival in interstitial pneumonia with features of autoimmune disease: a comparison of proposed criteria. Respir Med. 109(10): 1326-31, 2015
7. Fischer A et al: An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J. 46(4):976-87, 2015
Видео симптомы матового стекла, консолидации на рентгенограмме, КТ в дифференциации интерстициальной пневмонии
